• EJTeam

Femoro-acetabular Impingement (FAI)

Tra le patologie articolari, il conflitto femoro-acetabolare (Femoro-acetabular Impingement, FAI) è sicuramente tra le cause più frequenti di coxalgia nei giovani.

Questa condizione si verifica quando l’estremità prossimale del femore entra ripetutamente in contatto con il margine acetabolare durante i movimenti dell’anca, più comunemente durante la flessione e l’intrarotazione.

La maggior parte dei pazienti che presenta tale patologia è giovane e lamenta dolori inguinali durante le attività.


Esistono 3 tipi di FAI:

· “a camma” (CAM): dovuto ad un’anomalia della giunzione testa-collo femorale (bump). È la più comune tra le forme isolate di FAI (17%) ed è più tipica dei giovani maschi tra i 20 e i 30 anni, fisicamente attivi o che svolgono lavori pesanti. La perdita del normale contorno del collo femorale può essere dovuta ad un anomalo sviluppo osseo, ad un offset testa-collo insufficiente, ad un collo varo, a deformità residue di fratture del collo, al morbo di Perthes, o ad esiti di epifisiolisi della testa femorale. Questa anomalia del collo

femorale, generalmente localizzata sul versante antero-laterale, durante la flessione e la rotazione interna, esercita forze di taglio sul margine acetabolare producendo un’abrasione che può esitare in lesioni del labbro acetabolare o della cartilagine articolare.


· “a tenaglia” (PINCER): dovuto ad un’anomalia del cotile, che risulta essere troppo avvolgente; è più tipico delle giovani donne tra i 30 e i 40 anni (11% dei FAI). Questa anomalia acetabolare può essere focale (generalmente regione antero-superiore della rima acetabolare), può essere un’anomalia relativa (ovvero dovuta ad una retroversione acetabolare) oppure può essere un’anomalia dell’intero cotile (coxa profunda o protusio acetabuli). Durante i movimenti di flessione e di rotazione interna dell’anca, si sviluppa un precoce contatto tra il collo femorale e il bordo

acetabolare, determinando uno schiacciamento del labbro acetabolare ed una sua progressiva degenerazione e rottura. La sintomatologia dolorosa in questo tipo di conflitto tende ad essere precoce.


· misto: è invece dovuto ad una combinazione di entrambi i precedenti, con componenti sia di tipo CAM che di tipo Pincer, anche se generalmente uno dei due è predominante. È la forma più comune di FAI (72% di tutti i FAI). Nei casi in cui la patologia venga diagnosticata più precocemente, la prevalenza di questo tipo di FAI può ridursi, facendo diventare i tipi isolati più frequenti.


Diagnosi

· Storia medica del paziente: il dolore è il sintomo principale di questa malattia ed è localizzato generalmente all’inguine ma può anche trasmettersi lateralmente ed alla regione posteriore del gluteo. In taluni casi può irradiarsi anche lungo la regione anteriore della coscia, fino al ginocchio. Può coesistere anche una sensazione di scatto articolare doloroso.


· Esame obiettivo: l'impingement test è spesso positivo. Con l’anca flessa a 90° vengono eseguite una rotazione interna e un’adduzione massimali; il contatto tra il margine acetabolare antero-superiore e il collo del femore genera dolore (Fig. A). Un altro test di provocazione è il test dell’impingement posteriore: paziente supino con le gambe a ciondoloni fuori dal lettino e l’arto affetto viene improvvisamente extraruotato; in questo modo la testa del femore entra in contatto con la cartilagine e il margine acetabolare posteriore. Se viene avvertito dolore alla natica, questo test può indicare una degenerazione della cartilagine acetabolare posteriore.


· Diagnostica per immagini: la radiologia convenzionale con le proiezioni AP (maggior parte delle informazioni), Frog-Leg, ed il “falso profilo” di Lequesne, fornisce informazioni già sufficienti ad inquadrare la patologia; è inoltre utile per calcolare l’angolo α (FIg. a lato). L’anatomia anormale dell’estremità prossimale del femore può essere osservata all’RX AP: la forma della testa può essere classificata come a “calciolo” se il contorno laterale della testa si estende in forma convessa verso la base del collo, o come “asferica” se l’epifisi della testa protrude lateralmente oltre un cerchio tracciato attorno alla testa. Sempre utilizzando l’RX AP può essere riconosciuta la retroversione acetabolare: nell’anca normale i contorni dei margini delle pareti anteriore e posteriore dell’acetabolo in genere si incontrano superiormente

e lateralmente; un punto di incontro più distale dei contorni dei margini viene chiamato “segno del crossover” ed è indicativo di retroversione acetabolare (Fig. a lato).L’MRI semplice e con l’iniezione di mezzo di contrasto, vengono utilizzati sempre più frequentemente per confermare la diagnosi, per identificare patologie associate al FAI, e per valutare il successo o meno del trattamento. L’MRI permette di studiare la condizione del labbro acetabolare, delle cartilagini articolari ed eventuali sofferenze dell’osso subcondrale.


· Il Lidotest: come test di conferma può essere eseguita

un’infiltrazione intra-articolare di un anestetico locale. Se dopo l'infiltrazione il dolore scompare, anche se limitatamente alla durata dell'effetto dell'anestetico locale, questo significherà che l'origine del problema è l'articolazione stessa.


MRI nel FAI

È importante utilizzare una MRI ad alto campo (1.5 o 3.0 T)

È necessario utilizzare un protocollo dedicato per il FAI, infatti i piani anatomici convenzionali utilizzati per l’MRI dell’anca (assiale, coronale e sagittale) non sono ottimali per evidenziare questa patologia, ma deono essere utilizzate 2 particolari sequenze oblique:

· Assiale obliqua: ottenuta parallelamente all’asse lungo del collo femorale;

· Radiale: ottenuta perpendicolarmente all’asse lungo del femore (utile per determinare l’angolo α quando l’anomalia non è ben visualizzabile nell’assiale obliqua).

· L’utilizzo del mezzo di contrasto intra-articolare può essere utile per distendere l’articolazione, separare i tessuti molli, ed incrementare la risoluzione di contrasto; risultando quindi utile soprattutto nello studio della cartilagine.


Strutture chiave da identificare all’MRI nello studio del FAI:

· Strutture ossee: morfologia acetabolare (eventuale retroversione), morfologia della testa femorale, morfologia della giunzione testa-collo femorale, e la presenza di eventuali bumps, osteofiti, o alterazioni fibrocistiche.

· Labbro acetabolare: dovrebbe apparire come una struttura triangolare scura e ben definita

· Cartilagine articolare acetabolare e della testa femorale: può essere difficile da studiare in quanto molto sottile.

· Ulteriori tessuti molli, tra cui il legamento rotondo.

NB: Attenzione a non considerare la fossetta sopra acetabolare (focale depressione nella rima acetabolare superiore) come un difetto cartilagineo.


Reperti MRI associati al FAI tipo CAM:

· Perdita del normale contorno testa-collo femorale (, con asfericità della testa femorale ed angolo α aumentato

· Lesioni del labbro acetabolare

· Sofferenza o lesioni della cartilagine acetabolare


Reperti MRI associati al FAI tipo Pincer:

· Overcoverage acetabolare focale (rima acetabolare antero-superiore)

· Overcoverage anteriore relativo (retroversione acetabolare)

· Overcoverage globale (coxa profunda o protrusio acetabuli)

Trattamento

Il trattamento del FAI inizialmente è conservativo e consiste nella modificazione dello stile di vita, un breve ciclo di FANS e rinforzo muscolare sia a livello dell’anca che del tronco.

Se il trattamento conservativo fallisce o comunque se dovesse persistere una limitazione importante dell’attività fisica, deve essere preso in considerazione il trattamento chirurgico.

La chirurgia conservativa dell’anca, sia artroscopica che open, è stata dimostrata essere capace di diminuire il dolore, recuperare la funzionalità articolare, e ci sono risultati promettenti sulla prevenzione dello sviluppo di artrosi, anche se non ancora confermati.

La principale controindicazione alla chirurgia conservativa è la presenza di una preesistente artrosi avanzata, in quanto indice prognostico negativo e indice predittivo di fallimento. Non esiste un cut-off assoluto sul grado di perdita cartilaginea che controindica la chirurgia conservativa, ma un grado > o = a 1 sulla scala di Tönnis o l’identificazione all’RX di uno spazio articolare < 2mm, sono associati a una persistente sintomatologia post-operatoria e insoddisfazione da parte del paziente.

Pazienti con queste caratteristiche radiografiche dovrebbe essere candidati a un trattamento sostitutivo dell’anca.


Artroscopia d’anca nel FAI

L’artroscopia d’anca permette di avere un’ottima visione della superficie articolare del femore, dell’acetabolo, del labbro acetabolare, del legamento rotondo, della giunzione testa-collo femorale e della circostante sinovia. I vantaggi dell’artroscopia sono un accesso mininvasivo e un recupero più rapido, ma è importante conoscere i limiti di questa metodica, soprattutto nei confronti di determinati problemi meccanici dell’articolazione (displasia acetabolare, alterazioni rotazioni del femore prossimale, impingement extra-articolare).

Il paziente può essere posizionato sia in decubito supino (accesso più facile e che permette una buona visualizzazione della porzione anteriore dell’articolazione e delle strutture peri-articolari), oppure in decubito laterale (ha il vantaggio di permettere un accesso diretto sia alla porzione anteriore che a quella posteriore dell’articolazione).

In decubito supino si utilizzano 3 portali standard (anteriore, antero laterale e antero laterale distale), ed è importante eseguire una capsulotomia T-shape lungo la superficie anteriore del collo femorale, sia per permettere un’esposizione ideale dell’articolazione, sia per permettere una buona sutura e non compromettere la stabilità della stessa in seguito all’intervento chirurgico.

Tramite trattamento artroscopico può essere eseguito:

· debridement o riparazione del labbro acetabolare: se il corpo del labbro è intatto si può tentare una sutura, altrimenti è necessario rimuovere tutti i frammenti instabili

· riparazione cartilaginea: include debridement di flap cartilaginei o aderenze oppure eseguire microfratture se vi è esposizione dell’osso subcondrale

· resezione della rima acetabolare: in caso di FAI tipo Pincer

· osteocondroplastica della giunzione testa-collo: è la procedura tramite la quale viene resecata una lesione di tipo CAM.


Recenti lavori hanno confermato che in caso di impingement sintomatico, l’artroscopia d’anca ha la stessa efficacia della chirurgia open e non vi è nessuna differenza significativa nella correzione delle deformità; tuttavia ancora non è stata confrontata l’efficacia sulla progressione nel tempo del FAI e sulla progressione artrosica.

Le complicanze principali dell’artroscopia d’anca sono correlate soprattutto all’eccesiva trazione della gamba (stupor o paralisi nel nervo sciatico, femorale, pudendo o femoro-cutaneo laterale), oppure ai danni iatrogenici cartilaginei dovuti all’errato posizionamento dei trocar (0.5-5%).

Fallimenti dell’artroscopia d’anca nel FAI:

· Inadeguata resezione ossea: nel 79-97% dei pazienti andati incontro a revisione artroscopica d’anca è stata riscontrata una residuante deformità ossea. Un angolo α postoperatorio minore di 50° è stato dimostrato ridurre il rischio di impingement.

· Aderenze intra articolari: possono svilupparsi soprattutto tra la capsula articolare e il sito di osteocondroplastica eseguita a livello della giunzione testa-collo femorale.

· Posizionamento scorretto delle ancorette dei punti di sutura: è importante siano posizionate sulla rima acetabolare, mentre se sono posizionate troppo in basso, possono pinzare la cartilagine o il labbro acetabolare.

· Fratture da stress: l’osteocondroplastica della giunzione testa-collo può predisporre a un aumentato rischio di fratture del collo femorale.

· Instabilità e lussazioni: può risultare da un danno iatrogeno per un’eccessiva carenza di tessuti molli, tessuto osseo o entrambi.

· Infezioni.

· Osteonecrosi: < 2%. Nel caso di capsulotomie posteriori può essere danneggiata l’arteria circonflessa mediale femorale.

· Danni cartilaginei: spesso iatrogeni.


NB: MRI utile anche nella valutazione delle complicanze post chirurgia artroscopica in caso di FAI

70 visualizzazioni

Rispetto delle linee guida

Il sito rispetta le linee guida nazionali in materia di pubblicità sanitaria, secondo gli artt. 55-56-57 del Codice di Deontologia Medica.

Le informazioni contenute in questo sito si intendono per un uso esclusivamente informativo, non promozionale e non sostitutive di una visita medica.

  • Facebook Social Icon
  • YouTube Social  Icon

This Website is Designed by

50.01 Production & Communication Ltd.

London, UK