• EJTeam

FRATTURE DEL FEMORE DISTALE


Anatomia

Femore distale si intende il terzo distale del femore o, più precisamente, la misura presa dal limite distale del femore corrispondente alla larghezza dell’asse trans-epicondilare.

Guardando un taglio assiale del femore distale, si nota una forma a trapezio con asse maggiore posteriore. La diafisi femorale si trova in corrispondenza dei 2/3 anteriori dei condili sul piano sagittale e con un’inclinazione di circa 5-7° di valgo sul piano coronale. La capsula articolare è più grande anteriormente e si estende superiormente fino a 2 cm oltre il polo superiore della patella, mentre posteriormente fino all’unione dei condili circa.

Anatomia di superfice. L’eminenza che si palpa sulla coscia distale mediale è il tubercolo degli adduttori, mentre lateralmente un po' più in basso si può palpare il tubercolo laterale. Con il ginocchio esteso, il polo inferiore della patella corrisponde alla join line tibio-femorale, mentre 2 dita prossimale al polo superiore della patella si trova il recesso sovrapatellare. 4 dita prossimale al tubercolo degli adduttori l’arteria femorale si sposta da anteriore a posteriore rispetto al femore.

Incidenza ed eziologia

L’incidenza ha una distribuzione bimodale con un picco tra i giovani adulti, dovuto a traumi ad alta energia, e un secondo picco tra gli anziani, dovuto a traumi a bassa energia. Negli anziani queste fratture hanno un importante effetto sulla mortalità e sulla morbilità: 18% mortalità a 1 anno e 45% a 5 anni, solo il 18% mantiene una deambulazione autonoma e il 23% non si può muovere di casa. Tipicamente il meccanismo è dovuto all’applicazione di importanti forze esterne (traumi stradali, cadute dall’alto ecc), ma negli anziani sono possibili anche traumi banali o torsioni a causa della fragilità ossea. Lesioni legamentose o patologie intra-articolari concomitanti sono state riportate dal 20 al 70% dei casi.

Classificazione. Numerose classificazioni. La Swiss Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) ha sviluppato la classificazione più utilizzata:

· Tipo A: extra articolari

· Tipo B: articolari unicondilari

· Tipo C: articolari bicondilari

Ulteriormente divise secondo il grado di frammentazione.

Diagnosi

Esame obiettivo. Deve includere la valutazione di possibili lesioni vascolari (arteria femorale e poplitea), nervose e legamentose (attenzione anche al tendine quadricipitale). Valutare anche la presenza di liquido intra articolare (segno di possibili lesioni associate come fratture intercondiloidee, del piatto tibiale, patellari o del LCA). In caso di fratture ad alta energia valutare anche l’ankle-brachial index (un rapporto < 0.9 correla con possibile lesione vascolare).

Imaging. Sempre RX 2 proiezioni sia del ginocchio che del femore. Le fratture dei condili sul piano coronale (chiamate fratture di Hoffa), visibili quindi in proiezione laterale, spesso non sono facili da vedere e vengono scoperte solo intra-operatoriamente. La TC viene richiesta nel caso di:

· fratture comminute

· casi in cui non sia possibile studiare bene le rime di frattura all’RX

· planning preoperatorio.

Management. Trattamento conservativo riservato a pazienti allettati, troppo debilitati o che hanno comorbidità che proibiscono l’intervento chirurgico. Altre indicazioni al trattamento conservativo sono fratture composte, incomplete o avulsioni, comunque tutte rare. La maggior parte prevedono un trattamento chirurgico; il gruppo AO nel 1958 ha definito gli obiettivi della ORIF (open reduction and internal fixation):

· Riduzione anatomica dei frammenti

· Conservazione dell’apporto ematico

· Stabilità della fissazione interna

· Mobilizzazione precoce

Vie chirurgiche:

· Laterale: la più utilizzata. Paziente supino, incisione laterale lungo la coscia che si estende distalmente fino al condilo laterale; se è necessario vedere anche l’articolazione, proseguire distalmente curvando anteriormente in direzione del tendine patellare. Incidere successivamente il tratto ileo-tibiale in linea con l’incisione cutanea e, se necessario, distalmente la capsula articolare e lussare medialmente la rotula per ispezione intercondiloidea. Prossimalmente incidere poi la fascia del vasto laterale e sezionare in direzione disto-prossimale il vasto laterale, legando le arterie perforanti. Retrarre poi il muscolo anteriormente ed esporre la diafisi.

· Mediale: meno usata perché tutte le placche sono disegnate per il femore distale laterale. Incisione lungo la parte mediana del femore distale, anteriormente al sartorio, per evitare la safena. Incidere la fascia ed esporre il vasto mediale, dissezione disto-prossimale del muscolo e legatura arterie perforanti. Retrazione anteriore del muscolo ed esposizione ossea. Le arterie femorali rimangono posteriori e prossimali all’incisione. Si può posizionare una placca antero-mediale con sicurezza evitando l’arteria femorale fino a 8 cm dal piccolo trocantere. Questa via si usa per fratture isolate unicondilari mediali oppure osteotomie correttive del femore distale.

· Anteriore: incisione mediana del ginocchio e artrotomia para patellare. Eccellente visione articolare ma richiede sezione del vasto intermedio per estendersi prossimalmente.

Trattamento conservativo. Immobilizzazione dell’arto (gesso o tutore) in scarico assoluto fino a buona guarigione della frattura. Dopo 6 settimane di immobilizzazione si presenta però il problema della rigidità articolare.

Trattamento chirurgico.

Nelle fratture extra articolari la riduzione anatomica dei frammenti è meno importante rispetto alle fratture articolari. NB: più distale è la frattura e più il trauma è stato violento, maggiore è la possibilità di avere una frattura intra articolare misconosciuta.

Se la frattura è esposta: profilassi antitetanica, debridement della ferita, lavaggi abbondanti, terapia antibiotica e fissazione temporanea con fissatore esterno. NB: nel femore distale, a differenza della tibia prossimale, i tessuti molli di copertura sono decisamente migliori, quindi salvo grosse perdite di sostanza o grosse contaminazioni, si può optare subito per una fissazione definitiva. Utilizzare una fissazione temporanea anche in caso di fratture multiple e politrauma con concomitanti traumi toracici, traumi cerebrali o in attesa di stabilizzazione emodinamica -> protocollo DCO (Damage Control Orthopaedics). Quando si opta per il fissatore esterno, i pin vanno messi distanti dalla zona della futura fissazione definitiva: solitamente 2 pin nella diafisi femorale anteriormente o lateralmente e 2 pin nella tibia prossimale, con quindi le barre del fissatore a ponte sul ginocchio.

Obiettivi generali del trattamento chirurgico:

· Riduzione anatomica della superfice articolare

· Massimizzare la fissazione dei segmenti distali

· Ottenere il corretto allineamento coronale (5-7° di valgo) e sagittale

· Ottenere la corretta lunghezza e rotazione dell’arto

· Stabilità dell’impianto

· Preservare la vitalità dei frammenti evitando dissezioni del periostio (NB rispettare il periostio è una regola di vita!)

Complicanze.

Infezione. Rimane la complicanza più temuta (il rischio negli ultimi anni è passato dal 20% al 7%). Fattori che favoriscono le infezioni sono: fratture esposte, traumi ad alta energia, ampie dissezioni chirurgiche e inadeguata fissazione. Indagare sempre le infezioni in caso di pseudoartrosi, anche quando sembra una pseudoartrosi non settica.

Pseudoartrosi. È un’altra complicanza: il rischio è passato dal 10-19% ai primi tempi di applicazione dell’ORIF, al 0-5% riportato nella letteratura di questi ultimi anni.

Malconsolidazione. È una complicanza possibile, ma sempre meno frequente grazie allo sviluppo di placche anatomiche che permettono un’ottima riduzione dei frammenti.

Rispetto delle linee guida

Il sito rispetta le linee guida nazionali in materia di pubblicità sanitaria, secondo gli artt. 55-56-57 del Codice di Deontologia Medica.

Le informazioni contenute in questo sito si intendono per un uso esclusivamente informativo, non promozionale e non sostitutive di una visita medica.

  • Facebook Social Icon
  • YouTube Social  Icon

This Website is Designed by

50.01 Production & Communication Ltd.

London, UK