FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE


Le fratture del piatto tibiale sono l’1-2% di tutte le fratture e fino all’ 8% negli anziani.

Anatomia. Il piatto tibiale è diviso in un emipiatto mediale e uno laterale, separati dall’eminenza intercondiloidea. Il piatto laterale è convesso sul piano sagittale e piatto-convesso sul piano coronale, mentre il piatto mediale è più grande e leggermente concavo sia sul piano sagittale che su quello coronale. La cartilagine articolare è lievemente più spessa sul piatto laterale e, essendo questo anche leggermente convesso, la tibia risulta avere circa 3° di varo rispetto al suo asse diafisario sul piano coronale. Tra i due piatti c’è un’area non articolare che contiene le due spine tibiali (anteriore e posteriore) dove si inseriscono rispettivamente il LCA e il LCP.

In un ginocchio normale il carico è predominante mediale e, a causa di questo aspetto, l’osso trabecolare mediale è più forte e più sclerotico e di conseguenza le fratture mediali sono più rare di quelle laterali. Importanti strutture vascolo nervose da riconoscere sono contenute nel cavo popliteo: arteria, vena e nervo tibiale; queste scendono poi posteriormente alla tibia (attenti a qualsiasi fissazione antero-posteriore della tibia). Lo SPE invece passa dietro la testa fibulare e distalmente a questa si porta nel comparto anteriore.

Eziologia. Il meccanismo tipico che causa una frattura del piatto tibiale è uno stress in varo/valgo con concomitante carico assiale; maggiore è il carico assiale e maggiore è il rischio di fratture bicondilari. Il piatto laterale è coinvolto nel 55-70% dei casi, mentre il piatto mediale o le fratture bicondilari nel 10 al 30% dei casi. Le fratture bicondilari sono tipiche di traumi ad alta energia di giovani adulti, mentre fratture con depressione di un singolo piatto sono tipiche di anziani con osso osteoporotico in seguito a traumi anche a bassa energia.

Classificazione. Esistono 2 classificazioni principali:

· classificazione dell’AO/ASIF: complessa e utile soprattutto in ambito scientifico;

· classificazione di Schatzker, la più utilizzata in ambito clinico]:

· Tipo I: “split” del piatto laterale, senza depressione articolare. Tipici di persone giovani con buon osso trabecolare.

· Tipo II: combinazione di “split” e depressione del piatto laterale.

· Tipo III: pura depressione del piatto laterale. La più frequente (36%) e tipica di persone anziane con osso trabecolare osteoporotico.

· Tipo IV: fratture del piatto mediale. Essendo più resistente il piatto mediale, queste fratture spesso sono dovute a traumi ad alta energia con associate lesioni legamentose e dei tessuti molli.

· Tipo V: fratture bicondilari (piatto mediale + laterale).

· Tipo VI: qualsiasi frattura del piatto mediale o laterale (o entrambi) associata a dissociazione meta-diafisaria tibiale. Causate da traumi ad alta energia

Esame obiettivo. Ispezione del ginocchio alla ricerca di eventuali esposizioni della frattura o lesioni dei tessuti molli. La valutazione di eventuali lesioni legamentose associate spesso è troppo dolorosa e deve essere fatta in anestesia. Importante poi esame neurologico a vascolare completo, soprattutto nel caso di lussazioni del ginocchio. Valutare sia la presenza dei polsi distali, sia l’ankle-brachial index. Frequente è anche l’interessamento dello SPE, che deve essere valutato attentamente. Valutare attentamente anche la presenza di sindrome compartimentale, il cui sospetto deve essere alto soprattutto nel caso di Schatkzer IV-V-VI. Se il sospetto è forte, misurare la pressione intra-compartimentale e, eventualmente, valutare la fasciotomia.

Imaging. Rx 2p (A/P e laterale). La rx obliqua può essere utile nella diagnosi di minime scomposizioni non visibili con le proiezioni classiche. La TC è il gold standard e dovrebbe sempre essere eseguita insieme alle rx. È utile sia per la valutazione di complesse fratture intra articolari, sia nella diagnosi di fratture non visibili alla rx, sia per il planning preoperatorio.

La RMN è invece utile per diagnosticare lesioni legamentose e meniscali, e sta prendendo sempre più importanza il suo utilizzo in acuto, ma sempre complementare e non sostitutivo alla TC e RX.

Angiografia. Utile nel caso di dubbi sulla vascolarizzazione dell’arto inferiore. Un ankle-brachial index <0.9 suggerisce di fare un’angiografia di controllo. Se invece la gamba è palesemente ischemica, sebbene l’angiografia possa localizzare la zona di lesione, questa non deve tardare la rivascolarizzazione dell’arto. Una prolungata ischemia, dopo riperfusione, può causare una sindrome compartimentale da riperfusione, quindi può essere eseguita una fasciotomia profilattica.

Trattamento

Management iniziale. In tutte le fratture del piatto tibiale, risulta fondamentale valutare lo stato dei tessuti molli per decidere il timing chirurgico di fissazione interna definitiva. Nei pazienti con traumi ad alta energia e con interessamento dei tessuti molli, è infatti necessaria una temporanea fissazione esterna finché i tessuti molli non sono guariti ed è possibile incidere la cute in sicurezza. Incisioni chirurgiche su tessuti traumatizzati, hanno infatti un alto rischio di deiscenza della ferita, infezioni ed altre complicanze del sito chirurgico.

Il trattamento di fratture esposte prevede immediato debridement della ferita, lavaggi abbondanti, profilassi antitetanica, copertura antibiotica e fissazione esterna temporanea. Anche in questo caso i pin del fissatore esterno devono essere posizionati lontano dall’area della pianificata futura incisione chirurgica per evitare contaminazioni batteriche. La fissazione interna definitiva potrà essere fatta solo in seguito a guarigione dei tessuti molli.

Trattamento conservativo

Un affossamento della rima articolare minore di 3mm e un allargamento coronale dei due piatti minore di 5mm, hanno un rischio accettabile di complicanze long-term se trattati conservativamente. Deformità in valgo fino a 5° sono generalmente ben tollerate, mentre non sono tollerate deformità in varo. L’età da sola non è una controindicazione assoluta al trattamento chirurgico, ma bisogna prendere in considerazione anche comorbidità, rischio chirurgico, esigenze funzionali e aspettative dei pazienti. Il trattamento può prevedere un periodo di trazione o di gesso (o entrambi), seguiti da una mobilizzazione precoce utilizzando un tutore articolato; immobilizzazioni maggiori di 6 settimane causano invece una permanente rigidità articolare. In generale il trattamento conservativo è riservato a fratture composte o minimamente scomposte in pazienti con comorbidità proibitive per la chirurgia.

Trattamento chirurgico. Gli obiettivi sono:

· Riduzione anatomica della linea articolare

· Fissazione stabile che permetta una precoce mobilizzazione

· Rispetto dei tessuti molli

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