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FRATTURE DELLA PATELLA


Le fratture della patella sono circa l’1% di tutte le fratture e le cause più comuni sono le cadute dirette sul ginocchio e gli incidenti stradali. Altre cause meno comuni sono contrazioni eccessive dell’apparato estensore, fratture post TKA, post ricostruzione LCA con tendine quadricipitale, post stabilizzazione chirurgica e in seguito a patologie croniche (gotta). Principali complicanze post-traumatiche sono la rigidità articolare del ginocchio, la debolezza dell’apparato estensore e l’artrosi post-traumatica.

Anatomia: Il più grande osso sesamoide del corpo umano, con 7 faccette articolari. Sulla patella si inseriscono il quadricipite (retto femorale, vasto mediale, vasto laterale e vasto intermedio), la fascia lata, il tendine rotuleo e il retinacolo del ginocchio. Il retto femorale è il più centrale e superficiale e le fibre decorrono circa 7-10° gradi medialmente al femore. Il vasto mediale ha due porzioni: quella lunga che si inserisce prossimale sulla patella con un angolo di 15°) e quella obliqua che si inserisce distalmente con un angolo do 50°. Il vasto laterale si attacca prossimalmente sulla patella con un angolo di 30°, mentre distalmente si fonde con il tratto ileo-tibiale e con il retinacolo laterale. Il vasto intermedio è la porzione più profonda e si attacca direttamente al polo superiore della patella. Il retinacolo è composto dalla fascia lata anteriormente, e comprende poi il vasto mediale, laterale e la capsula. Il tendine rotuleo, lungo circa 5 cm, si inserisce sulla tuberosità tibiale. Ispessimenti della capsula collegano la patella agli epicondili femorali e, medialmente, il legamento patello-femorale, contribuisce per il 53% alla stabilità rotulea. L’apporto sanguigno deriva dal plesso peripatellare, che deriva da 6 differenti arterie: la genicolata suprema che deriva dall’arteria femorale dal canale degli adduttori, le genicolate (supero mediale, supero laterale, infero mediale e infero laterale) che derivano dalla poplitea, e l’arteria tibiale ricorrente, che deriva da un ramo dell’arteria tibiale dalla membrana interossea.

Biomeccanica. Dalla massima flessione a 45° il carico è diviso tra la patella e la porzione tendinea dell’apparato estensore. Sotto i 45° di flessione, l’unico componente dell’apparato estensore a contatto con il femore distale è la patella. La funzione della patella è di creare un aumento della forza (fino al 50%) del braccio di leva, spostandolo anteriormente rispetto al centro di rotazione del ginocchio [fig. a lato]. Gli ultimi 15° richiedono il doppio della forza per estendere il ginocchio, rispetto a quella richiesta dalla massima flessione ai 15°. Quindi la patella funziona come una puleggia e, in caso di patellectomia totale, la forza dell’apparato estensore diminuisce di circa il 50%. In ogni momento del ROM del ginocchio, la patella entra in contatto con il femore per un massimo di 13-38% della sua superficie, e le aree di contatto cambiano durante la flessione. A 20° circa la patella si centra nel solco trocleare e, aumentando i gradi di flessione, la zona di contatto si sposta sempre più prossimale sulla superficie articolare della patella e distale a livello del solco trocleare [fig. a lato]

Diagnosi. Generalmente le fratture della patella sono dovute a cadute o comunque a traumi diretti sulla porzione anteriore del ginocchio; rari sono meccanismi indiretti in cui importanti contrazioni eccentriche del quadricipite possono causare fratture trasverse. Il paziente si presenta con dolore, importante effusione, incapacità a camminare, incapacità a mantenere la gamba sollevata estesa o di estendere il ginocchio flesso. Valutare sempre la possibilità di concomitanti lesioni tendinee (quadricipitale o rotuleo) e la possibilità che sia esposta e quindi la qualità dei tessuti molli.

Imaging. Rx (AP, laterale e tangenziale). L’rx AP valuta la posizione della patella rispetto al solco trocleare e la posizione del polo distale rispetto al condilo femorale. NB Attenzione alla patella bipartita che può confondere, ricordandosi che è quasi sempre bilaterale. L’rx laterale è utile per vedere eventuali scomposizioni della frattura ed eventuali avulsioni della tuberosità tibiale. L’rx tangenziale (proiezione di Merchant) è utile nella diagnosi di fratture verticali, fratture osteocondrali o fratture marginali. La TC è utile per identificare fratture da stress in pazienti con osteoporosi ed emartro (71% di diagnosi rispetto al 30% delle rx), pseudoartrosi, malconsolidamenti e patologie da scorretto allineamento patello-femorale. RMN utile per la valutazione del tendine quadricipitale, del tendine rotuleo e lesioni legamentose post lussazioni della patella.

Classificazione. Non esiste un sistema di classificazione utile a stratificare l’outcome sulla base del tipo di frattura, grado di scomposizione e tipologia di trauma.

Trattamento conservativo. Indicato nel caso di fratture composte o minimamente scomposte, con buona congruenza articolare e con integrità dell’apparato estensore. È indicato anche nel caso di fratture verticali, in quanto le linee di forza dell’apparato estensore sono in linea con la frattura e non tendono a scomporla.

Il trattamento conservativo consiste nell’applicazione di un gesso o tutore bloccato in estensione per 4-6 settimane. Il carico può essere concesso e anche le contrazioni isometriche del quadricipite dopo 1 settimana. In seguito a buon consolidamento della frattura, sono concessi movimenti di flesso-estensione per recupero del ROM. I risultati del trattamento conservativo sono buoni (80% assenza di dolore e 90% ROM completo)

Trattamento chirurgico. Indicazioni alla chirurgia sono una scomposizione > 3mm, un’incongruità articolare > 2mm e una disfunzione dell’apparato estensore. Gli obiettivi sono una buona riduzione della frattura e un impianto stabile che permetta una riabilitazione precoce. Gli interventi possibili sono la fissazione esterna, la fissazione interna e la patellectomia (parziale vs completa).

Complicanze.

Riduzione del ROM. Complicanze più comune con solitamente la perdita della flessione completa, anche se questo non comporta una forte limitazione delle attività di vita quotidiane. Nel caso fosse necessario, si può prendere in considerazione di fare mobilizzazioni forzate in anestesia, artromiolisi artroscopica o plastica del quadricipite. Importante la mobilizzazione precoce dopo il trauma per evitare rigidità articolare.

Infezioni. Infezioni post-operatorie dal 3 al 10% dei casi. Essendo la patella sottocutanea e lo strato di tessuti molli sovrastante piuttosto sottile, è fondamentale evitare l’accesso chirurgico in aree lesionate e asportare eventuali aree necrotiche.

Scomposizione della frattura. Accade fino al 20% dei casi e può essere dovuto ad errori tecnici durante l’intervento, lesione misconosciuta o bassa compliance dei pazienti. Se la scomposizione è minima è sufficiente un periodo di immobilizzazione, se è severa è indicata la revisione chirurgica.

Artrosi post-traumatica. La probabilità di artrosi è più alta del controlaterale e può essere dovuta a importanti danni cartilaginei, riduzione non anatomica dei frammenti articolari oppure anche la formazione di un callo osseo esuberante.

Ritardo di consolidamento e pseudoartrosi. Con i metodi di fissazione moderna è estremamente raro. La cosa più frequente è una pseudoartrosi fibrosa con un apparato estensore integro che solitamente non richiede nessuna revisione chirurgica.

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