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L'obiettivo di un trapianto di menisco (MAT)

La meniscectomia è la procedura chirurgica più comune in ortopedia, ad oggi si è virati sempre più verso una chirurgia che risparmi quanto più menisco possibile, in quanto numerosi studi hanno evidenziato il cattivo outcome funzionale di meniscectomie totali o subtotali. Il trapianto di menisco è stato studiato fino dai primi anni ottanta (Milachowski, Monaco di Baviera), e si è negli anni evoluto come procedura, ma ad oggi il suo effetto condroprotettivo a lungo termine non è ancora chiaro. 





Come funziona biomeccanicamente il trapianto di menisco?

Entrambi i menischi hanno legamento inserzionali molto forti sulla capsula articolare, sia anteriormente che posteriormente, che derivano da fibre collagene di tipo I che decorrono circonferenzialmente all’interno del menisco stesso. Il menisco mediale distribuisce circa il 50% della forza che il condilo femorale mediale trasferisce sull’emipiatto tibiale mediale, questa percentuale arriva al 70% per il menisco laterale.  I menischi contribuiscono inoltre alla stabilità del ginocchio, in particolare il mediale contribuisce alla stabilità anteroposteriore, il laterale a quella laterolaterale (ie: lassità dinamica). In ultimo, i menischi possono aiutare la “lubrificazione” dell’articolazione, favorendo il diffondersi del liquido sinoviale sulle superfici articolari.  La perdita di funzionalità è determinata quando si altera l’orientamento delle fibre circonferenziale, limitando la capacità del menisco di distribuire i carichi. Una lesione radiale, o la sezione di una root meniscale è equivalente funzionalmente a una meniscectomia subtotale. Questo è in particolare molto importante per il compartimento laterale, ove la alterata distribuzione dei carichi esita in un danno degenerativo piuttosto rapido alle superfici articolari.  L’obiettivo di un trapianto di menisco (MAT) è dunque quello di ristabilire lo stato funzionale del menisco, fornendo protezione alla superficie articolare, e sollievo dai sintomi. Molti studi hanno dimostrato come un MAT sia in grado di fare questo, mentre dubbi permangono sull’outcome clinico a breve e lungo termine.  Una ulteriore indicazione di un MAT è quella di aiutare nel fornire stabilità come procedura concomitante alla ricostruzione di un crociato anteriore, in questi pazienti l’outcome potrebbe infatti essere favorito dall’abbinamento delle due procedure (specialmente mediale).

Indicazioni e limitazioni:

il MAT può essere una soluzione potenzialmente risolutiva per pazienti sintomatici, senza menisco, che ancora non hanno sviluppato artrosi.  Elemento da valutare prima di porre l’indicazione è l’allineamento, un MAT non deve essere proposto a un paziente con ginocchio valgo/varo, per questi pazienti si valuti invece l’osteotomia correttiva. Altro elemento fondamentale da valutare è quello relativo alla stabilità legamentosa, che deve essere ristabilita prima -o al massimo in concomitanza- del MAT. Il paziente target di questo tipo di procedura è dunque da individuarsi fra: Giovane paziente che ha subito meniscectomia ma continua ad avere dolore. Buona stabilità legamentosa e allineamento, degenerazione cartilaginea ≤ III grado.Paziente con ACL lesionato, precedentemente meniscectomizzato. Il Graft di ACL è significativamente protetto dal graft meniscale.Giovani atleti che hanno subito meniscectomia completa.NB: se esistono lesioni cartilaginee di III e IV grado vanno stabilizzate prima o il MAT è da controindicare. Inoltre la presenza di osteofiti e appiattimento condilare è associata con risultati postoperatori ridotti. Generalmente i pazienti sopra i 50aa hanno lesioni cartilaginee tali da renderli pazienti subottimali.

Dimensioni e anatomia del graft:

uno degli elementi più importanti da considerare nella valutazione preoperatoria è la taglia del ginocchio del ricevente. Infatti, se il graft è troppo grande, questo risulterà in un overload continuo dell’articolazione e in impedimenti biomeccanici; al contrario, un graft piccolo sarebbe troppo stressato dai condili, e questo aumenterebbe il rischio di failure del graft. Gli studi su questo tema non sono stati molti, ma in generale si può definire come accettabile un mismatch del 5-10% nei due sensi.  Altro elemento poco esplorato ma comunque da considerare è la specifica anatomia del menisco considerato. Sono stati identificati 3 tipi di menischi, in particolare per la variabilità del corno anteriore:  Tipo 1: inserzione posteriore al limite anteriore della tibia, lateralmente alla spina.Tipo 2: inserzione mediale.Tipo 3: poco frequente, inserzione oltre il limite anteriore della tibia.Per valutare l’anatomia e la taglia si usa il metodo Pollard, basato su acquisizioni radiografiche calibrate in AP e LL. Altro elemento da considerare è il tipo di fissazione utilizzato (bone block vs soft tissue con tunnel transosseo). Il fissaggio osseo richiede una totale congruenza del graft, meno stringente è la richiesta per il blocco ai tessuti molli, che quindi è utilizzato di gran lunga maggiormente in Europa (anche considerata la scarsità di donatori rispetto all’US).

Come conservare il graft:

le modalità di conservazione del  menisco sono ancora materia di dibattito. Il menisco è una struttura avascolare, è importante conservarli in modo da non alterare la microstruttura delle fibre collagene. Le tecniche sono: Liofilizzazione:  permette conservazione per un tempo indefinito, ma determina una alterazione delle proprietà biomeccaniche e dimensionali del graft.Congelamento: può determinare seri danni al collagene.Criopreservazione: progressivo raffreddamento del graft in nitrogeno liquido (1°C al minuto), temperatura target -196°. Le cellule, nonostante il trattamento punti alla loro conservazione, muoiono facilmente (4%-56% di sopravvivenza), ma non viene alterata la ultrastruttura. La tecnica è più difficile e costosa rispetto alle precedenti.Allograft fresco: può essere conservato fino a 15 giorni con scarsa perdita di cellule. Attualmente le tecniche più utilizzate sono congelati o criopreservati, i trapianti freschi stanno però crescendo in popolarità. 

Estrusione del graft:

per estrusione si intende la sublussazione del graft. Fino a un certo grado (<3mm) è accettabile e considerato normale. L’estrusione è ad oggi considerata un fenomeno abbastanza comune, che appare dopo poco tempo dall’operazione. In generale, quasi tutti i graft a 10 anni di follow-up mostrano un certo grado di estrusione. Si è però notato che la fissazione ossea riduce significativamente l’estrusione, e che il menisco laterale estrude molto di più rispetto al mediale. Per quanto riguarda le tecniche chirurgiche -al di fuori della fissazione- nessuna si è dimostrata migliore dell’altra nel ridurre questo fenomeno. 

La tecnica chirurgica:

preoperatoriamente è necessaria una RM e una Rx panoramica.  Paziente supino, posizione 4 per l’accesso al comparto laterale, per l’accesso al comparto mediale può essere necessario un leggero release del MCL. La procedura è ormai globalmente eseguita in artroscopia, la fissazione del corno meniscale è generalmente ottenuta con tunnel osseo e fissazione dei tessuti molli, anche se come già detto aumenta il rischio di estrusione.

Ritorno allo sport:

molti chirurghi seguono lo stesso protocollo della sutura meniscale, permettendo da subito il pieno carico, altri lo limitano per le prime 2-6 settimane. I movimenti meniscali sono minimi fra 0 e 60°, dunque nelle prime settimane è corretto raccomandare questo ROM al massimo, con movimenti passivi e rinforzo del quadricipite in isometria. Dopo le prime 3 settimane si possono raggiungere i 90° e progressivamente il carico. A 6-8 settimane l’obiettivo è il pieno carico e a 4-6 mesi la corsa in piano. La piena attività sportiva può essere ripresa fra i 6 e i 12 mesi post-operazione. Attualmente la media per il ritorno allo sport, anche di livello, è di 8 mesi. In almeno la metà dei casi, i pazienti ritornano al livello sportivo precedentemente raggiunto.  

Outcome clinici e radiologici:

non ci sono ancora evidenze che permettano di definirne il valore condroprotettivo. Una metanalisi di Elattar et al ha dimostrato che se il paziente ha buon outcome a 2 anni, allora questo viene mantenuto fino a 20 anni. D’altro canto Smith et al hanno evidenziato un fallimento del 10.6% dei graft a 4.8anni dalla procedura. 

Popolazione a cui rivolgere il trattamento:  Atleti: il MAT è rivolto a pazienti che praticano sport a livello competitivo.Bambini/adolescenti: il MAT ha generalmente un miglior risultato nei pazienti giovani, adolescenti o addirittura bambini, sembra infatti che in questa fascia d’età l’integrazione del graft sia migliore. In generale il MAT è considerato il trattamento gold standard per il paziente giovane che ha subito una meniscectomia totale o subtotale. Pazienti con danni condrali avanzati: specie in giovani con danni cartilaginei già importanti, può essere considerata ad oggi una soluzione ponte per ritardare la sostituzione articolare.Pazienti oltre i 50 anni a condizioni particolari: l’età di per sé non è una controindicazione. L’integrità dei legamenti, il corretto allineamento, e le lesioni concomitanti sono aspetti da considerare nel paziente candidato a MAT.

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