LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON PRELEVAMENTO DA CADAVERE


Legamento crociato anteriore: l’utilizzo dell’allograft

Circa il 30% dei crociati fatti in un anno nel mondo, usano allograft. La crescente disponibilità, la maggiore velocità della tecnica, e la riduzione della morbidità del sito di prelievo, stanno facendo aumentare la popolarità dell’uso di allograft, nonostante siano dimostrati risultati a lungo termine peggiori nei pazienti giovani. Fondamentale è dunque destinare l’allograft al giusto tipo di paziente.

I vantaggi includono riduzione della morbidità del sito di prelievo, incisioni più piccole, tempo chirurgico minore, minor incidenza di artrofibrosi, minor dolore post-operatorio e più veloce recupero, maggior qualità del graft rispetto a certi autograft (es: dimensioni del tendine).

Gli svantaggi includono possibilità di trasmissione di patologia, incorporazione più lenta, possibile alloreazione, minor forza, disponibilità limitata e costi.

Tipi di graft disponibili: si usano patellare, hamstring, tibiale anteriore e posteriore, achilleo, quadricipite e fascia lata.

Ordine e sterilizzazione di un graft: il tessuto si ordina mediante apposita documentazione presso le banche dei tessuti, che sono regolamentate da linee guida per il prelievo (quindi tutti i tessuti hanno uno standard di qualità per cui possano essere considerati utilizzabili). Tutti i donatori sono scremati per possibili patologie infettive (anche per stile di vita), e tutte le sierologie virali (più colture per clostridi e SBEGA) più importanti sono testate.

Una volta ottenuti, i graft sono conservati in soluzione antimicrobica e sterilizzati, classicamente mediante irradiazione. Alcuni centri hanno abbandonato l’uso dell’irradiazione perché si pensa comporterebbe una alterazione della qualità del tessuto. In particolare sono usciti molti studi sulla comparabilità di allograft non-irradiati ad autograft per risultati post-operatori, proponendo questo tipo di graft come scelta alternativa all’autograft per le ricostruzioni primarie.

Non irradiare implica una sterilizzazione ‘chimica’ che prevede il passaggio del graft attraverso diversi tipi di soluzioni ‘sterilizzanti’, diverse da banca a banca (ma con degli standard definiti).

Dopo la sterilizzazione il graft è conservato a -80° fino alla chirurgia, questa conservazione ha dimostrato di ridurre l’alloreattività del ricevitore del graft.

Rischio di infezione: è un importante fattore quando si valuta se procedere ad autograft vs allograft. Possibili agenti infettivi: HIV, HBV, HCV, HTLV, sifilide, batteri aerobi ed anaerobi. Il rischio di infezione esiste, seppur è molto basso per i virus (ordine di 1:Milione e mezzo di casi), è poco più alto per i batteri (seppur una cultura positiva sui graft si possa ritrovare nel 5-9% dei casi, poi però questo non comporta infezione quasi mai, infatti la coltura pre-impianto non si fa di routine).

Il fattore di rischio più correlato allo sviluppo di infezione è il diabete (ovviamente batterica).

Biologia di un allograft vs autograft: uno degli svantaggi più comunemente riconosciuto per l’allograft è la maggior lentezza dell’incorporazione all’interfaccia tendine-osso rispetto ad un autograft. Questa lentezza è evidente nelle prime 6-12 settimane post-op, mentre a 52 settimane (all’anno) le differenze si sono limate, e l’incorporazione è pari.

Un espediente provato per migliorare l’integrazione è intingere il graft in MSC, in BMP, o in Osteoprotegerina (OPG).

Quanto detto è valido per i graft tendine, mentre per i graft bone-to-bone non c’è differenza fra auto- e allograft (qualche studio per la verità dice che auto è comunque meglio).

La ligamentizzazione del graft è pari per l’allograft a quella dell’autograft.

Risultati delle ricostruzioni con allograft: sunto delle metanalisi presenti: ottimo nel paziente che richiede di tornare a lavorare velocemente ma non di tornare allo sport ad alto livello (es: 50enne), ottimo per le revisioni. Buono per il giovane, primario, per cui ancora tutto sommato è preferibile autograft.

Indicazione chirurgica e scelta del graft: in generale l’autografa è assolutamente raccomandato per i pazienti <35 anni o con una richiesta di ritorno ad attività sportiva di alto livello o ad alto impatto sui crociati (cutting, pivoting). Per i pazienti >35anni, con una richiesta funzionale non alta, si può pensare all’allograft in primaria. Altra indicazione è per le ricostruzioni multiligamentose. Tendenzialmente in Italia il tendine da scegliere per l’autograft dipende dalle disponibilità delle banche: teoricamente, con tutte le possibilità a disposizione, si dovrebbe preferire un allograft BPTB per chi deve tornare a fare cutting e pivoting, viceversa va bene un tibiale anteriore o un hamstring in chi non ha questo tipo di richiesta funzionale.

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