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Legamento crociato anteriore: quando è indicato l'intervento e quali le tecniche chirurgiche?

Diversi sono i fattori che il medico deve considerare nell'offrire al paziente la via operatoria più idonea.

In acuto: per i momenti subito successivi a un infortunio probabilmente a carico di LCA, i presidi sono quelli tipici per ogni distorsione: RICE (rest, ice, compression, elevation), bastoni canadesi per evitare carico, FANS per il controllo del dolore.

Post-acuto: una volta superata la fase acuta, un dilemma di grande attualità per la gestione ortopedica è rappresentato dalla scelta fra trattamento operativo o non operativo (operare o non operare). I fattori che entrano a giocare un ruolo in questa scelta sono molteplici, e fra questi grande importanza riveste la motivazione del paziente. In generale i pazienti più attivi, giovani, gli atleti, sono indirizzati alla ricostruzione chirurgica. I pazienti con una richiesta motoria minore, sono in generale inviati a un fisioterapista per una riabilitazione mirata. La chirurgia del crociato richiede una attenta e completa riabilitazione nei 3-4 mesi successivi all’intervento, e anche per questo motivo, nei pazienti con bassa richiesta funzionale, è spesso preferita la via conservativa.

I fattori che il medico deve considerare nell’offrire al paziente la via operativa sono:

Età e occupazione: teoricamente non c’è una età di cut-off per la chirurgia, tuttavia pazienti con più di 55 anni difficilmente vanno incontro a un trattamento chirurgico per LCA.Richiesta funzionale (sport?): secondo una recente review di 69 studi comprendenti 7556 partecipanti, l’81% dei pazienti trattati chirurgicamente sono ritornati a un qualche tipo di attività sportiva, il 65% riprendendo il livello pre-infortunio.Grado di lesione del LCA (parziale/completa) e lesioni associate (menisco, collaterali): generalmente fanno pendere per l’operatività.Livello di instabilità avvertita dal paziente e misurata dal medico (pivot-shift a 3 mesi, traslazione anteriore >5mm con KT1000 o simili): uno studio osservazionale a 10 anni ha evidenziato come il 50% dei pazienti che sceglie la via conservativa si sottoponga a intervento chirurgico negli anni successivi.Rischio di artrosi: quando si decide per la via conservativa è importante essere a conoscenza (e mettere a conoscenza il paziente) delle possibili sequele. Il ginocchio con un LCA deficiente è a rischio per lesioni meniscali, cartilaginee, dolore cronico, riduzione di attività. Il rischio di artrosi è multifattoriale, dipendendo da: severità del trauma iniziale, lesioni meniscali associate, biomeccanica del ginocchio, attività del paziente. Una recente review in particolare ha evidenziato come la prevalenza di artrosi a 10 anni dall’evento sia maggiore nei pazienti con lesioni associate (in particolare menisco). Altre review sembrerebbero evidenziare come il rischio di artrosi sia indipendente dal tipo di trattamento scelto, in particolare si evidenzia come il rischio di artrosi nel ginocchio operato di un paziente sia 4x quello del ginocchio controlaterale non operato. Un grande limite di tutti questi studi è l’incapacità di quantificare l’attività del paziente postinfortunio, nonché il lungo tempo di osservazione richiesto (ca 20 anni).

Possiamo affermare che ad oggi una delle più grandi sfide della sport’s medicine sia quella di individuare il sottogruppo di pazienti con lesioni isolate di LCA che possano essere inviati alla sola terapia conservativa, senza ricorrere alla chirurgia.

Scelta del graft: le possibilità sono:

Trapianto autologo da semitendinoso e gracile: è ad oggi il prelievo più eseguito, poiché offre svariati vantaggi. Elimina il dolore anteriore nel primo anno, e il sito di prelievo ritorna normale fra i 3 e i 12 mesi dall’intervento. Offre una fissazione iniziale nel tunnel minore rispetto al rotuleo.Trapianto autologo da tendine rotuleo: assicura maggiore resistenza inizialmente e una più rapida fissazione nel tunnel, ma determina un aumento del dolore anteriore rispetto agli altri nel primo anno. Non offre maggior stabilità rispetto a ST-GR duplicato e potrebbe incrementare il rischio di artrosi a lungo termine.Allotrapianto: i vantaggi comprendono la riduzione del tempo chirurgico, della morbilità del sito di prelievo, e la possibilità di scelta fra diverse taglie. Gli svantaggi includono la potenziale trasmissione di malattie infettive (molto basso, HIV e HCV non sono trasmessi dal 2002, batteriche <1% dei casi), le reazioni vs graft, una più lenta integrazione, e il costo elevato.

Nessuno dei tre graft in particolare si è dimostrato chiaramente superiore agli altri, mentre una importanza più netta sembra avere il posizionamento del graft stesso.

Timing e preparazione per l’intervento chirurgico: il miglior momento per sottoporsi all’intervento chirurgico dipende dalla condizione del ginocchio infortunato. E’ importante che al momento della ricostruzione il ginocchio mostri un ROM completo, nessun versamento articolare, e una sufficiente forza della muscolatura accessoria (quadricipite, tibiali, core in particolare). Molti studi hanno evidenziato come una chirurgia effettuata prematuramente aumenti il rischio di artrofibrosi, tuttavia una riparazione precoce ha dimostrato un miglior recupero della mobilità articolare, a lungo termine. In generale noi consigliamo 2-4 settimane di “pre-riabilitazione” con un fisioterapista specializzato, che permetta al paziente di arrivare all’intervento nelle migliori condizioni possibili. Ritardare troppo il trattamento, al contrario, aumenta il rischio di ulteriori danni al ginocchio (menisco mediale), e prolunga il tempo necessario al ritorno alla piena attività.

La plastica laterale di rinforzo: le ultime evidenze scientifiche hanno messo in luce come talora la plastica del legamento crociato non sia sufficiente a conferire al ginocchio operato una resistenza alle forza torsionali pari a quelle pre-infortunio. Per questi motivi, in casi selezionati, può essere utile associare la plastica di questo legamento, antero-laterale, che si trova nella porzione antero-laterale del ginocchio, nel contesto della capsula articolare. Il paziente target è un paziente con alta richiesta funzionale (sport di contatto, ad alto livello), che alla valutazione pre-operatoria presenti una spiccata positività ai test di instabilità rotazionale. Altro caso in cui va sempre considerata una plastica laterale è la revisione di un neolegamento insufficiente.


Le informazioni per il paziente ed il programma di riabilitazione


Ricovero e degenza:

in genere l’intervento di ricostruzione LCA richiede il ricovero a digiuno la mattina stessa dell’intervento, e un giorno di degenza in ospedale. Il paziente viene dimesso in prima giornata (il giorno dopo l’intervento).

Anestesia:

l’anestesia di scelta è di solito la locale subaracnoidea, con cui si addormenta l’arto da trattare. La gestione anestesiologica locale mirata permetterà di ridurre al minimo il dolore nel post-operatorio.

Tempo dell’intervento:

in caso di intervento con prelievo autologo, il tempo stimato della intera procedura è di 45-60 minuti.

Presidi richiesti:

il paziente dovrà deambulare con carico parziale fin da subito, coadiuvato da due bastoni canadesi, per circa 10-15 giorni. Dopodiché può passare all’utilizzo di un solo bastone (braccio controlaterale all’arto trattato) per un’altra settimana o due, quindi abbandonare. Il chirurgo può scegliere in base al singolo caso se consigliare un tutore ortopedico che limiti i gradi di flessione ed estensione, e che protegga dagli stress in valgo o in varo.


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