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LESIONI DEL COMPARTO MEDIALE


Lesioni del PAPI

Le lesioni del PAPI portano a instabilità rotazionale antero-mediale (AMRI), definita come una rotazione esterna con sublussazione del piatto tibiale mediale rispetto al femore distale. Possiamo capire meglio questa instabilità se pensiamo al caso della lesione del LCM, questa porta ad un’apertura eccessiva del comparto mediale durante lo stress in valgo. Nel caso della instabilità rotazionale antero-mediale, in addizione all’eccessiva apertura mediale, c’è una simultanea sublussazione rotazione antero-mediale del piatto tibiale. Questa sublussazione rotazionale può aumentare lo stress sul LCA e sul LCP dopo la loro ricostruzione, ritardandone o fallendone la guarigione. È importante considerare che pazienti con lesioni del LCA o del LCM, hanno spesso associata una lesione di uno o più componenti del PAPI.

Lesioni del semimembranoso

Il semimembranoso è tipicamente coinvolto nelle lesioni del PAPI e tipicamente associato alle lesioni del LCA, LCM o del menisco mediale. Le lesioni possono essere fratture da avulsioni ossee dal sito di inserzione tibiale, lesioni proprie del tendine o lesioni da tendiniti croniche.

Il tendine inserzionale è più forte del sito osseo di inserzione quindi lesioni tendinee sono meno comuni delle fratture da avulsione.

Lesioni tendinee complete sono visualizzate come una soluzione di continuità del tendine associata ad un importante ematoma, mentre lesioni parziali sono visualizzate come un aumento di intensità di segnale associate ad edema.

Lesioni del legamento popliteo obliquo (OPL) e del legamento posteriore obliquo (POL)

Lesioni del POL possono essere classificate come le lesioni del LCM:

grado I: sono distorsioni caratterizzate dall’assenza di discontinuità e di edema

grado II: lesioni parziali caratterizzate da una discontinuità parziale del legamento, con aumento dello spessore e presenza di edema

grado III: lesioni complete caratterizzate da discontinuità tutto spessore, edema ed ematoma.

Le lesioni del legamento popliteo obliquo invece sono difficili da vedere e spesso coinvolti nelle lesioni della capsula posteriore.

Lesioni del menisco mediale e stop brake injury

La parte posteriore del menisco mediale gioca un ruolo importante nella stabilità del ginocchio sotto carico, infatti il terzo posteriore del menisco previene la traslazione posteriore del condilo femorale mediale sul piatto tibiale durante il carico (stop brake mechanism).

Lesioni meniscali o del legamento menisco-tibiale posso quindi permettere questa traslazione posteriore del condilo femorale e portare a lesione di altre componenti del ginocchio o ritardarne la guarigione.

Lesioni del LCA e PAPI

La maggior parte dei pazienti con lesione del comparto mediale hanno anche associata una lesione del LCA. Ci sono però dei pazienti che, nonostante una lesione del LCA, riescono comunque a sostenere attività fisiche di alto livello; si pensa che il PAPI integro sia in grado di sopperire questa funzione. Pazienti invece con lesione di entrambi il LCA e il PAPI possono invece avere un ritardo di guarigione (dopo ricostruzione del LCA) a causa della mancata azione compensatoria del PAPI.

Quindi è importante valutare eventuali lesioni del PAPI in pazienti con lesione del LCA.

Valutazione clinica delle lesioni del PAPI

Lesioni del PAPI solitamente non presentano sintomi specifici e la maggior parte delle lesioni sono esiti di traumi sportivi. In pazienti che presentano dolori al comparto mediale del ginocchio, inizialmente vengono valutati e testati il LCA, il LCP il LCM e i menischi, facendo il test del cassetto anteriore e posteriore e lo stress test in valgo. Stressando il ginocchio in valgo, lo spazio articolare viene valutato prima con il ginocchio in estensione e poi con il ginocchio flesso a 30°.

Lesioni del PAPI conferiscono una maggiore lassità a 30 gradi di flessione e permettono una sublussazione rotatoria anteriore del piatto tibiale mediale.

L’instabilità rotazionale antero-mediale viene valutata facendo il test del cassetto con la tibia in extrarotazione. Lesioni simultanee del LCP e del PAPI si valutano facendo il test del cassetto posteriore con la tibia in intrarotazione.

Oltre ad eseguire l’esame obiettivo, rimane fondamentale eseguire la RMN

Trattamento delle lesioni del PAPI

La maggior parte delle lesioni del PAPI avvengono simultaneamente ad altre lesioni legamentose e richiedono trattamento chirurgico. Per lesioni isolate del PAPI invece il trattamento di scelta è conservativo. Il trattamento chirurgico è invece necessario in caso di instabilità rotazionale antero-mediale, sia isolata che in combinazione con altre lesioni legamentose. Esistono diverse tecniche chirurgiche per ricostruire sia il LCM che il legamento obliquo posteriore (OPL).

Rimane imperativo intervenire chirurgicamente in caso di lesioni del PAPI associate a ricostruzione del LCA, per ottenere un outcome ottimale. Ugualmente lesioni simultanee del LCP e del PAPI devono essere trattate chirurgicamente per evitare instabilità con eccessiva traslazione posteriore del piatto tibiale con rischio di sviluppo di artrosi precoce.

Legamento collaterale mediale (LCM)

Il LCM solitamente si lesiona quando subisce uno stress in valgo a ginocchio flesso.

RMN: usare sequenze coronali pesate in T2 o STIR (per conferma anche assiali T2)

Le lesioni sono classificate in tre gradi tramite RMN:

1°grado: legamento intatto, normale intensità di segnale, con edema

2° grado: lesione parziale, aumento dell’intensità di segnale del legamento stesso o della borsa e importante edema o ematoma

3° grado: lesione completa con soluzione di continuo ben visualizzabile, con franco ematoma

Edema osseo del condilo femorale mediale o del piatto tibiale possono accompagnare le lesioni di grado 2 e 3.

Ricordare che spesso è associato a lesioni del menisco mediale, LCA o del PAPI. Possibile avulsione ossea soprattutto dall’ inserzione femorale.

Possibile neuropatia peroneale a causa dello stresso in valgo che può comprimere lateralmente lo SPE.

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