MOSAICOPLASTICA


Prevede il diretto trapianto di segmenti osteocondrali da zone a basso carico (e alto spessore cartilagineo) ad aree con difetti focali sintomatici, e ha il vantaggio, rispetto ad altre procedure come ACI o Mfx, di garantire una cartilagine ialina (vs fibrocartilagine) al sito target.

Il primo, rudimentale, OAT risale al 1945; la tecnica fu perfezionata e riproposta per l’OCD nel 1985 da Yamashita, in Giappone, e quindi da Outerbridge, nel ’95. Ad oggi la tecnica si è affinata, specie limando alcuni degli aspetti più critici: la strumentazione prevede infatti prelievi di tessuto sempre più piccoli (limitando morbidità del sito di prelievo), e il fissaggio non prevede più viti ossee, che potevano essere foriere di complicanze.

Indicazione chirurgica: si ha in caso di:

Lesione focale sintomatica in un contesto non degenerativo, NON a carico del piatto tibiale.

Area di lesione 50mm2 - 250mm2

Lesioni OCD con frammento staccato.

Età <55 anni

Biomeccanica conservata (o co-indicazione per correzione simultanea)

Compliance del paziente alle restrizioni post-operatorie

Scelta del sito di prelievo - Topografia cartilaginea del ginocchio: uno dei fattori critici per la buona riuscita di una mosaicoplastica è la ricreazione di una perfetta congruità fra le superfici articolari trattate.

In quest’ottica è importante conoscere esattamente la topografia della cartilagine del ginocchio, sia per quanto riguarda la zona di prelievo, sia per ricreare coerentemente la zona target.

Bartz et Al hanno descritto un metodo computerizzato che permette di assegnare a ogni zona da riparare una zona di prelievo preferibile:

-Lesioni in zone di carico di CFL e CFM: prelievo da troclea superomediale e superolaterale.

-Lesioni trocleari: prelievo da notch intercondilare.

Scelta del sito di prelievo - Zone di contatto articolari: diversi gruppi hanno studiato le diverse zone di contatto, specie a livello patello-femorale, per trovare un sito di prelievo che fosse effettivamente scevro di complicanze (cane che si morde la coda, perché tendenzialmente più la cartilagine è spessa più significa che serve che sia spessa). Questi studi hanno ritrovato essere gli estremi superomediali e superolaterali della troclea femorale i punti con il maggior vantaggio rapportando lo spessore cartilagineo e il ruolo nell’ambito della patellofemorale.

Pattern di riempimento del sito target: in base al tipo di lesione da ‘riempire’ si possono usare diverse strategie. Le lesioni più piccole possono essere trattate con un singolo tassello (NB: mosaico), mentre per lesioni più grandi si preferisce l’utilizzo di più tasselli di diverso diametro (questo contribuisce anche a non impoverire troppo un eventuale unico sito di prelievo). E’ da notare che non è necessario coprire il 100% della superficie del difetto per avere un risultato biomeccanicamente valido. Si è proposto di riempire i gap con tessuto simil-ialino di sintesi, ma non ci sono evidenze che questa ulteriore misura migliori l’outcome.

Inserimento del graft: l’inserimento è press-fit, il prelievo è più largo di 1mm rispetto al ‘tubo’ di ricezione. Inoltre, il sito di ricevimento è preparato 2mm più profondo del graft, in modo da ottenere l’effetto svasato di cui sopra. Lo svantaggio è che la forza richiesta per inserirlo può dare noia ai condrociti, ma non ci sono ancora studi che ne dimostrino una significativa incidenza clinica.

Prelievo del graft: la tecnica di prelievo è stata oggetto di molti studi, specie sempre riguardo la “cura” dei condrociti. Un concetto chiave è la perpendicolarità: il prelievo deve essere perpendicolare alla superficie della cartilagine. Per fare questo ad oggi sembra che un approccio per il prelievo di tipo mini-open sia, al netto di una maggiore invasività subitanea verso artroscopia, vantaggioso.

La morbidità del sito di prelievo rimane una preoccupazione tangibile nella mosaicoplastica. Si stanno utilizzando sempre di più graft ossei da cresta iliaca per riempire il difetto creato. Si stanno studiando anche l’utilizzo di prodotti sintetici, di cui il collagene complessato sembra avere migliori risultati al Second-look artroscopico.

NB: si può prelevare del ginocchio anche per fixare difetti in altre zone del corpo (Es: piede, gomito). In tal caso, la cartilagine più indicata da prelevare è quella del polo posteriore del CFM (è sottile, come lo sono le cartilagini nelle zone target).

Postoperatorio: classicamente si evitava il carico, ma di recente il pensiero sta virando verso un carico concesso già nell’immediato postoperatorio, in quanto molti studi hanno dimostrato nessuna differenza nel preservare il tessuto impiantato, al netto ovviamente di tutti i vantaggi della ripresa precoce del carico. L’approccio classico prevede 3 settimane senza carico, ROM concesso fin da subito, progressiva ripresa del carico tra le 3 e le 8 settimane.

Le normali attività giornaliere si possono riprendere dopo 8-10 settimane; lo sport high-demanding non prima di 6 mesi.

Risultati: i risultati di review e metanalisi ci dicono che OAT ha un buon outcome, con significativo miglioramento della funzionalità del ginocchio e della qualità di vita del pz.

Le complicanze comprendono: emartrosi, distacco dei plugs, overgrowth fibroso, morbidità del sito di prelievo. Molte complicanze sono dovute a difetti tecnici durante l’intervento.

In generale, la complicanza che ad oggi limita maggiormente la mosaicoplastica è la morbidità del sito di prelievo: è molto importante infatti pesare rischi/benefici in questo senso (in particolare questo è un grande limite a OAT per altre articolazioni con prelievo dal ginocchio).

NB: si sta studiando l’utilizzo combinato con PRP, che su modelli leporini ha migliorato l’integrazione a un Second-look artroscopico e istologico

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