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Osteocondrite dissecante del ginocchio nel paziente giovane



Osteocondrite dissecante del ginocchio nel paziente giovane

Definizione: alterazione focale, idiopatica, dell’osso subcondrale, con rischio di instabilità e lesione della cartilagine articolare, che può risultare in artrosi prematura.

Patologia complessa, con una eziologia non nota a fronte di numerose ipotesi patogenetiche, per cui risulta difficile porre in essere un algoritmo terapeutico universalmente valido.

Il nome è fuorviante, in quanto fa presupporre una natura infiammatoria, che è stata universalmente esclusa (si preferisce infatti utilizzare il termine Ostheocondrosis)

Epidemiologia: picco di incidenza fra i 6 e i 19 anni, in particolare nella fascia 12-19 (3:1), incidenza quattro volte maggiore nei maschi che nelle femmine. In termini di localizzazione, il 64% delle lesioni è a carico del CFM, il 32% a carico del CFL, la restante casistica (4%) è a carico delle altre strutture, equamente distribuite.

Fisiopatologia: le ipotesi patogenetiche che sono state chiamate in causa sono:

Traumatismi ricorrenti: in particolare a carico del CFM sarebbe causata dall’intrarotazione della tibia, che porterebbe la spina tibiale a collidere con il CFM, portando a fratture da stress in osso sottocondrale, potenzialmente suscettibile a causa di una non efficiente rete vascolare. Il giovane atleta sarebbe necessariamente più soggetto a questo tipo di dinamica. Un meccanismo traumatico ricorrente di questo genere è descrivibile solo per il CFM, quindi non spiegherebbe la parte di casistica che colpisce altre aree dell’articolazione. Ipotesi genetica: è stata ipotizzata una forma familiare di OCD a trasmissione autosomica dominante, ed è vivida la ricerca in questo ambito soprattutto per quanto riguarda i modelli animali e lo studio del gene PTH1R, primo indiziato ad avere un ruolo. Di contro, molti studi epidemiologici sull’uomo hanno evidenziato un basso tasso di ricorrenza familiare. Ipotesi vascolare: nell’osso immaturo del bambino/adolescente ci sarebbero aree mal perfuse/mal drenate, che si creerebbero anche sulla base di meccanismi microembolici locali, non meglio definiti, e che porterebbero alcune aree a deficit strutturale. Anche in questo caso gli studi sono stati effettuati prevalentemente su modelli animali.

Take home message: difficile terapia finché non si capisce la patogenesi.

Storia clinica ed EO: la clinica è spesso sfumata, il ragazzo ha un dolore variabile in intensità e variabilmente esacerbato dall’attività fisica, per questo la presentazione al medico è tardiva. Mancano obiettività come edema articolare o sintomi meccanici, tali da stimolare la medicalizzazione precoce del paziente. Anche l’EO è spesso silente, a meno di frammenti liberi o di irregolarità condrali grossolane.

Imaging: in primo livello è raccomandato uno studio radiografico AP, LL, Sunrise, Notch. Tutti gli studi sono da fare bilaterali, in quanto un 20% dei casi ha positività per il ginocchio controlaterale.

Storicamente ha avuto un ruolo anche la TC, poi soppiantata dalla MRI, che è oggi la metodica di scelta dopo lo studio iniziale in Rx. De Smet et Al hanno definito quattro criteri per definire instabile una lesione OCD:

Iperintensità in T2 all’interfaccia frammento-femore Area cistica in prossimità della lesione (iperintensità cavitata in T2) Difetto focale nella cartilagine articolare >5mm. Iperintensità fluida in T2 lineare che attraversa cartilagine articolare e osso subcondrale.

In presenza di almeno uno di questi criteri si avrebbe 100% di sensibilità e 97% di specificità. Ulteriori studi si stanno concentrando sull’individuazione di criteri per definire la possibilità di guarigione spontanea, più che la diagnosi iniziale, del frammento considerato.

Terapia: gli obiettivi del trattamento sono:

Salvare il frammento se possibile Prevenire l’OA precoce

Il raggiungimento di questi obiettivi deve forzatamente passare per una pronta identificazione del problema ed una efficace valutazione del potenziale di riparazione della lesione.

I pazienti più giovani, specie quelli con fisi ancora aperte, hanno un maggiore potenziale di guarigione del frammento; le lesioni del CFM guariscono di più delle altre.

Se la lesione è stabile e le fisi ancora aperte è indicato approccio conservativo. Non c’è accordo sulla definizione della terapia conservativa da osservare, molti autori suggeriscono semplice riduzione dell’attività fisica senza limitazioni in termini di ROM o di carico concesso (studi riportano guarigioni del 50%, ci sono di contro studi con maggiori limitazioni che riportano risultati migliori -> no consensus). Uno schema generale che si può assumere è: inizialmente immobilizzazione con tutore e carico parziale, fino alla scomparsa del dolore. Una volta scomparso il dolore inizi una fase riabilitativa con esercizi a basso impatto e carico a tolleranza. Controllo Rx a 3 mesi, in caso positivo si può riprendere gradualmente l’attività.

Ha indicazione chirurgica:

Lesione stabile in paziente sintomatica, non regredita dopo minimo 3 mesi di conservativa. Lesione instabile o frammento mobile

NB: lesioni instabili non trattate possono favorire OA precoce.

Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono:

Valutazione della stabilità della lesione Stabilizzazione delle lesione: indicata per lesioni instabili ma salvabili, sono descritte una gran varietà di tecniche di fissazione, si sono usate per anni viti cannulate, che avevano il vantaggio di offrire una compressione di sicura affidabilità, ma che negli anni potevano farsi prominenti in articolazione e causare danno alla cartilagine articolare dirimpettaia, dunque andavano rimosse; ad oggi si utilizzano viti biodegradabili, che non vanno rimosse e neanche interferiscono ai controlli MRI. Queste viti sono, di contro, più difficili da inserire, e talora perdono il fissaggio. Inoltre possono dare origine a una reazione da corpo estraneo nel tessuto circostante. Alcuni autori hanno proposto il fissaggio mediante mosaicoplastica, altri autori usano dei “bone stick” autologhi prelevati dalla tibia prossimale. Creazione di un ambiente vascolare fertile per la guarigione della lesione: il drilling delle lesioni OCD è studiato per stimolare una risposta di guarigione dall’osso spugnoso sottostante. E’ indicato per lesioni stabili, sintomatiche, nel paziente non maturo dal punto di vista osseo: in questo paziente ha alti tassi di guarigione. Sono disponibili tre tecniche: transarticolare, retroarticolare, notch drilling. La transarticolare permette una buona visualizzazione della lesione, ma può determinare lesione della cartilagine trattata; l’approccio retroarticolare non lede la cartilagine ma è più challenging tecnicamente e richiede la brillanza; tramite il notch si ovvia al problema della cartilagine articolare, pur mantenendo la buona visione dell’approccio transarticolare, tuttavia solo un certo numero di lesioni, per localizzazione, sono trattabili efficacemente mediante questo approccio. Trapianto cartilagineo od osseo: quando la fissazione non è possibile, o il frammento si è autonomamente distaccato. Citiamo le microfratture (mfx) e il trapianto osteocondrale (OATS/Mosaicplasty) (ricorda che è importante non solo il resurfacing cartilagineo, ma si deve trattare anche l’osso subcondrale che è spesso deficitario). I risultati sono migliori per OAT vs microfratture, ma sono in generale scarsi quando la lesione è maggiore di 6cm quadrati. OAT è stato combinato con la fissazione con viti biodegradabili, con buoni risultati. Sono stati usati con successo anche allograft cartilaginei (OCA), che hanno il vantaggio di ridurre la morbilità a carico del sito di donazione, non avendo limiti in termini di dimensioni. Il prezzo da pagare è una più scarsa integrazione rispetto all’autologo, per risposta alloimmune dell’ospite. Anche il trapianto autologo di condrociti (ACI) ha mostrato buoni risultati in termini di sopravvivenza e clinica, ma ha lo svantaggio del costo, anche correlato alla necessità di una rioperazione per effettuare biopsia dei condrociti. E’ molto valido soprattutto per pazienti più giovani con lesioni piccole.

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