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OSTEOTOMIE: QUANDO E' INDICATO IL RIALLINEAMENTO DELL'ARTO INFERIORE?

Aggiornato il: set 1


Osteotomie di ginocchio

Rappresentano un’opzione in pazienti giovani, attivi, con un iniziale scompenso del ginocchio su base biomeccanica. Permettono di ritornare ad attività sportiva di alto livello, ritardando degenerazione articolare. Migliorano inoltre i risultati funzionali di interventi come rACL, MAT, procedure di riparazione cartilaginee. Le più comuni sono:

Osteotomia valgizzante di tibia per ginocchio varo

Osteotomia varizzante di femore per ginocchio valgo

Trasposizione della tuberosità tibiale per malalignement dell’apparato estensore

Osteotomia tibiale valgizzante per ginocchio varo

Indicazione chirurgica:

Ginocchio varo con sintomi da sovraccarico mediale.

Restore dell’allineamento in concomitanza a procedure di cartilage repair

Controindicato in:

Degenerazione bi- o tri-compartimentale del ginocchio

Artrite infiammatoria

>60 anni

ROM limitato

Patella significativamente baja

NB: il paziente deve essere opportunamente motivato in quanto il recupero è lungo, almeno 6 mesi per riprendere le piene attività.

Valutazione clinica del paziente: Valutare bene la lassità del comparto legamentoso laterale. Classificazione in varo primario, secondario, terziario (Vedi fig.)

Per quanto riguarda l’imaging, richiedere:

Panoramica arti inferiori

LL: per valutazione PFJ (NB: le osteotomie risultano in patella baja!) importante inoltre la valutazione sullo slope tibiale, su cui si può giocare facendo l’osteotomia per aumentare la stabilità dei crociati (aumentare lo slope stabilizza una deficienza di ACL; diminuire lo slope stabilizza una deficienza di PCL).

AP neutra e Rosemberg

Tecnica chirurgica Medial Opening Wedge: incisione di 5cm, longitudinale, a metà fra tubercolo tibiale e superficie mediale della tibia, iniziando 1cm sotto la JL. Si incide la fascia del sartorio e si scostano i tendini degli hamstring. La tibia è dunque esposta subperiostale, con accuratezza. Si protegge il collaterale mediale e il tendine rotuleo.

Un filo guida è inserito dal confine anteromediale, appena prossimale al tubercolo tibiale e puntando alla testa del femore; un secondo filo guida può essere messo posteriormente per fissare un limite del taglio sul piano sagittale (influenza lo slope tibiale, vedi disegno).

Si procede con l’osteotomia arrivando a 1cm dalla corticale laterale, quindi si fa uno stress in valgo gentile della tibia per “aprirla”. Si prova dunque con una serie di wedge calibrati per aprirla dei mm desiderati; si valuta l’allineamento con filo metallico dal centro della testa del femore (repere preso prima con la brillanza).

La fissazione è preferibile con una placca, di cui quelle con uno spaziatore sembrano funzionare meglio. Sono inoltre in studio fissatori appositi che non sono vere e proprie placche, ma semplicemente dei wedge che si fissano con viti alla corticale circostante.

Tecnica chirurgica Lateral Closing Wedge: incisione a L rovesciata con il lato lungo, verticale, sul bordo laterale del tubercolo tibiale, e quello orizzontale 1cm sotto la JL, esternamente. Il nervo peroneale comune è individuato e protetto. Si procede per strati scostando il comparto anteriore dei muscoli della gamba. E’ protetto il tendine rotuleo. Si deve interrompere, solitamente con un osteotomo, la articolazione tibioperoneale, per accedere alla base della JL.

Il primo filo guida è piazzato circa 2-2,5cm sotto la JL, parallelo ad essa. Il secondo, deve andare a convergere con il primo medialmente, viene inserito tanti mm sotto al primo quanto sono i gradi di correzione dell’angolo alfa. Ancora una volta si fa la prima parte a sega, poi con l’osteotomo. L’osteotomia deve arrivare a 1cm dalla corticale mediale. Si reseca l’osso necessario alla correzione e si chiude con la placca dedicata, i pin vengono sostituiti da viti, che vengono strette solo dopo avere mantenuto ridotta la osteotomia con una Codivilla.

Risultati - Opening versus closing: i risultati sono eccellenti per entrambe le metodiche, con persistenza del risultato ottenuto che circa 90% a 5 anni e 60% a 15 anni (intesa come passaggio a TKA o perdita di allineamento neutro). Anche gli score che valutano dolore e complicanze non differiscono per le due tecniche, o almeno si bilanciano, essendo che la opening ha dimostrato una sopravvivenza leggermente migliore, ma anche una incidenza di complicanze lievemente maggiore. Molti studi hanno anche provato a confrontare l’efficacia di una osteotomia verso l’impianto di una protesi monocompartimentale: le protesi monocompartimentali sono ad oggi in grande ascesa, e i risultati sono pienamente soddisfacenti, ma l’osteotomia deve rimanere la scelta per il paziente giovane, che non vuole rinunciare neanche ad una delle sue attività fisiche.

E’ da notare infine che, specie le closing, possono complicare intraoperativamente una susseguente TKA, anche se i risultati a medio e lungo termine non sembrano essere influenzati (difficoltà a dislocare la rotula, problemi con lo slope, rotula baja).

Complicanze: includono, per le opening, fratture del piatto tibiale, danni al legamento collaterale mediale, fallimento dei mezzi di sintesi, infiammazione superficiale dovuta al mezzo di sintesi, perdita della correzione, non unione. Per le closing danni al nervo peroneo, non unione dell’osteotomia peroneale, fratture della corticale mediale, e dolore anteriore.

Osteotomia femorale distale per il ginocchio valgo

Indicazioni: può essere usata anche quella tibiale (contrario della precedente, chiudente mediale), ma per i valgismi oltre i 10° è stato dimostrato che la femorale funziona molto meglio.

Indicata in paziente:

Giovane e attivo: tendenzialmente <60aa.

Sofferenza del compartimento laterale

Controindicazioni: malattie infiammatorie, instabilità legamentosa, deformità estreme (>20° o sublussazione tibiale >1cm), artrosi tricompartimentale, osteonecrosi del CFL, obesità, ROM <120° (relativa).

Esami radiografici: AP, LL, Rosenberg, Panoramica, Sky view (patella)

Tecnica chirurgica - Lateral opening wedge: paziente supino, con un piccolo spessore sotto al ginocchio. 10-15cm di incisione, partendo due dita traverse sopra il CFL, e andando prossimali. Si accede all’articolazione incidendo la benderella ileotibiale, si passano due fili guida sotto controllo fluoroscopico, uno parallelo alla joint line, attraverso le epifisi, il secondo lo metti circa un centimetro sopra, con un’angolazione di 20° puntando il condilo femorale mediale (alla fine dell’altro filo guida). Nota che il secondo pin è generalmente tre dita traverse sopra al CFL. A questo punto fai un taglio di 1cm (standard). Completi con osteotomo, lasci 1cm mediale di osso (cerniera, hinge). A questo punto lo distrai del grado che richiedi con stress in varo (gentilmente), con guida fluoroscopica valuti l’asse ottenuto e lo fissi con una placca al grado che desideri (nota che si riempie il difetto creato con un graft o da cadavere o da cresta iliaca (poco fatto perché crea dolore), o con materiale esogeno (cemento, sponge).

Tecnica chirurgica - Medial closing wedge: è storicamente il più utilizzato. Si accede discostando il vasto mediale anteriormente, si fa una piccola artrotomia per localizzare la joint line, si passa dunque a 90 gradi e si mettono tre fili guida: uno attraverso la joint line, un altro 2 cm sopra al primo, da anteromediale a posterolaterale (come dovrà essere il taglio), e un terzo ancora sopra al secondo (vedi immagine). Ancora una volta si usa sega prima e osteotomo, si chiude con stress in valgo e si fissa con una placca. Il wedge è di 5-8mm (vedi NB2 sopra).

Risultati: la letteratura sulle osteotomie mediali di femore è molto più ampia di quella sulle laterali, che comunque riporta ottimi risultati specie per la placca di Puddu. La placca usata per le mediali è una placca a 90°, che ha ottimi risultati, 85% circa per soddisfazione dei pazienti e sopravvivenza a 10 anni. La sopravvivenza a 15 anni (sempre intesa come perdita di asse o passaggio a TKA) è invece sensibilmente minore, 45%.

Complicanze: le intraoperatorie sono:

Fratture: attenzione, se i Pin sono troppo vicini all’articolazione, si può ivi propagare.

Distacco della zona d’osso “cerniera”: può richiedere una placca anche sul lato opposto.

Danni neurovascolari

Post-operatorie:

Infezione superficiale o dei fissatori

Artrofibrosi

Irritazione superficiale da placca

TPV e TEP

Nonunione

Perdita della correzione o overcorrezione

Osteotomia come soluzione per il ginocchio artrosico

Prima dell’introduzione della TKA, l’osteotomia era il trattamento di scelta per la gonartrosi. Ad oggi, l’osteotomia ha perso utilizzo data l’alto successo della TKA, ma può talora ancora rappresentare un’opzione, specie se il paziente ha una artrosi localizzata ad uno solo dei compartimenti del ginocchio, nonché un’alta richiesta funzionale (considerare che le monocompartimentali hanno ulteriormente ridotto il ruolo della osteotomia).

Il grande vantaggio ad oggi di una osteotomia è che tutti gli sport sono concessi, sia di contatto che non di contatto, e questo per il paziente molto giovane ha un impatto importante, perché magari accetta più volentieri una soluzione “ponte” come l’osteotomia (che altro non può essere, in certi casi, e senza un cambio netto di stress a carico dell’articolazione). Nel proporre questa scelta al paziente dobbiamo però considerare che il recupero da questa operazione è più lento che nel caso di una protesi, ha bisogno di maggiore riabilitazione, e che in una futura TKA è più facile ci sia bisogno di rTKA (molte metanalisi recenti, specie in Cina, hanno evidenziato un maggior rischio di revisione, a fronte di uno stesso outcome funzionale, per gli impianti primari post-osteotomia verso non post-osteotomia).

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