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Protesi totale di ginocchio in pazienti con tremore e malattia di Parkinson



Il paziente che valutiamo candidato a una protesi totale di ginocchio nella nostra attività ambulatoriale ha un’età media di circa 70 anni. A questa età sono molti i pazienti che hanno in anamnesi patologica remota una serie di patologie concomitanti, che dobbiamo valutare attentamente prima di porre indicazione chirurgica: fra queste vi è il tremore. Vi sono molte forme di tremore e solo una piccola percentuale coincide con una diagnosi definita di malattia di Parkinson, il più delle volte il tremore è cosiddetto “essenziale”, e non ha alcun risvolto sulla buona riuscita di un intervento e della successiva riabilitazione. Qualora il paziente non abbia definito chiaramente le origini del tremore, è nostro compito indirizzarlo a una valutazione neurologica, per un migliore inquadramento.

Se il responso dovesse essere quello di un’iniziale malattia di Parkinson, la protesi totale di ginocchio non è da escludere a priori, ma la letteratura scientifica ci pone davanti una serie di evidenze che vanno considerate nella valutazione costo-beneficio per il nostro paziente.

Uno dei primi elementi che vengono messi in luce dagli studi in letteratura riguardano gli aspetti della lunghezza del ricovero e delle complicanze perioperatorie: questi pazienti, spesso anche in relazione alla terapia farmacologica per il controllo della malattia, restano in ospedale di più del paziente normale in circa il 50% dei casi; tuttavia, la mortalità peri- e postoperatoria è del tutto sovrapponibili, quindi non esistono grandi rischi per la vita di questi pazienti in caso di intervento di protesi in elezione. Esistono però dei rischi lievemente maggiori per quanto riguarda le complicanze perioperatorie come l’infezione e le fratture periprotesiche.

Da un punto di vista della protesi, il paziente con Parkinson in molti studi risulta avere un guadagno del range of movement e degli score di qualità di vita correlati alla funzionalità del ginocchio quasi sovrapponibili a quelli del paziente normale; altri studi al contrario rivelano un guadagno funzionale che, per quanto significativo, non è comparabile a quello dei pazienti senza malattia di Parkinson, specie nel lungo periodo.

Importante è poi la scelta del tipo di impianto protesico per questo tipo di paziente: la tendenza, dovuta al tremore, ad avere un movimento meno controllato degli arti, e lo scarso feedback propriocettivo che ne deriva, obbliga all’utilizzo di impianti protesici “vincolati”, ovvero con un sistema a incastro che limita il ginocchio nei suoi movimento rotazionali, ma riduce al minimo il rischio di dislocazione. Alcuni studi hanno proposto l’utilizzo dei sistemi protesici unicompartimentali in questi pazienti, per preservare interamente l’apparato legamento stabilizzatore del ginocchio: i risultati sono ancora poco chiari e ulteriori ricerche sono necessarie per capire l’eventuale vantaggio di questi impianti mininvasivi nei pazienti affetti da Parkinson.

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