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STRUTTURE DI SUPPORTO MEDIALI


Punto d’angolo postero-interno (PAPI) [Postero-Medial Corner, PMC)

Il PAPI è la regione del ginocchio compresa tra il margine posteriore del legamento collaterale mediale (LCM) superficiale e il confine mediale del legamento crociato posteriore (LCP), e comprende:

il legamento posteriore obliquo (POL)

il tendine semimembranoso

il legamento popliteo obliquo (OPL)

il corno posteriore del menisco mediale.

Il PAPI è fondamentale per la stabilizzazione mediale del ginocchio e per prevenire un’eccessiva traslazione anteriore ed extra-rotazione del piatto tibiale mediale rispetto al femore.

Lesioni del PAPI causano quindi instabilità antero-mediale rotazionale (AMRI). Spesso le lesioni del PAPI avvengono contemporaneamente a lesioni del LCA o LCP e possono essere una causa frequente di fallimento in caso di intervento di ricostruzione isolato di questi ultimi senza riparazione anche del PAPI.

Le strutture di supporto mediali possono essere divise in 3 strati:

strato I: fascia crurale + zampa d’oca;

strato II: LCM superficiale e legamento popliteo obliquo;

strato III: capsula articolare, tendine semimembranoso e LCM profondo.

Le strutture comprese tra il margine posteriore del LCM superficiale e quello mediale del LCP si combinano per formare il PAPI.

Complesso tendine semimembranoso

È il più importante stabilizzatore dinamico del PAPI. Origina dalla tuberosità ischiatica e distalmente si divide in 5 fasci tendinei differenti:

fascio diretto (il principale)

fascio capsulare

fascio ricorrente: forma il legamento popliteo obliquo (OPL)

fascio anteriore (o tendine riflesso)

fascio inferiore (o popliteo)

I siti di inserzione includono:

il tubercolo infraglenoideo del piatto tibiale postero-mediale

la capsula posteriore

il corno posteriore del menisco mediale

porzione capsulare profonda al LCM

Tagli assiali di RMN a livello della porzione superiore dei condili femorali possono mostrare il tendine semimembranoso, prima che si suddivida nei suoi 5 fasci distali, come un’unica struttura a forma di “C” o a forma di “3”.

Il fascio diretto passa profondamente al fascio anteriore e si inserisce sul tubercolo posteromediale della tibia, anche chiamato “tubercolum tendinis”. Immediatamente prima della sua inserzione tibiale, si attacca al corno posteriore del menisco mediale, stabilizzandolo. Il sito di inserzione è ben visualizzabile tramite tagli assiali e sagittali.

Il fascio capsulare è meglio visualizzabile guardando i tagli assiali: appare come una profonda e larga struttura striata che si fonde con la capsula articolare.

Il fascio anteriore, conosciuto anche come tendine riflesso, si estende anteriormente, passa sotto il legamento posteriore obliquo (POL) e si inserisce sulla porzione prossimale del LCM. Guardando i tagli assiali sequenziali, il braccio anteriore è visualizzabile come una struttura ipointensa adiacente al margine posteriore della tibia che si estende anteriormente in sezioni consecutive.

Il fascio inferiore o popliteo si estende più distalmente, passa sotto la porzione distale del POL e del LCM e si inserisce giusto sotto l’inserzione tibiale del LCM. Guardando le sequenze assiali, il braccio inferiore, si vede come una struttura a bassa intensità di segnale che si estende inferiormente e anteriormente dal margine posteriore della joint line, profondamente al LCM.

Il fascio ricorrente forma il legamento popliteo obliquo (OPL), descritto in seguito.

Legamento popliteo obliquo (OPL)

Si tratta di una sottile ma ampia espansione laterale del tendine semimembranoso; per precisione origina dal fascio ricorrente di questo. Una porzione del OPL origina anche dal fascio capsulare del legamento obliquo posteriore (POL). Decorre poi lateralmente per inserirsi a livello della fabella, della porzione menisco-femorale della capsula postero-laterale e del muscolo plantare. Sezioni sagittali e coronali di RMN possono mostrare questa sottile struttura che però in molti casi è indistinguibile dalla sottostante capsula posteriore

Legamento posteriore obliquo (POL)

Il POL, chiamato anche legamento di Winslow, origina dal tubercolo degli adduttori del femore. Il suo margine anteriore combacia con il margine posteriore del LCM superficiale e il suo margine posteriore si fonde con la capsula articolare.

Il POL ha tre fasci di inserzione distale (vedere immagine pag. 2):

fascio superficiale

fascio tibiale

fascio capsulare

Il fascio tibiale è considerato il più spesso e il più importante: si estende posteriormente e si inserisce sul versante postero mediale della tibia e in parte sul menisco mediale, profondamente al fascio anteriore del semimembranoso. Il fascio tibiale è meglio visualizzabile nelle sequenze coronali e assiali della RMN, correndo immediatamente profondo al LCM e raggiungendo la capsula e inserendosi sul menisco mediale e sulla porzione tibiale adiacente.

Il fascio capsulare si fonde con il fascio capsulare del semimembranoso e si inserisce nella capsula posteriore.

Il fascio superficiale si inserisce sul margine mediale del piatto tibiale assieme al tendine semimembranoso e il suo margine anteriore combacia con il margine posteriore del LCM. Questo fascio è meglio visualizzabile in sezioni coronali.

Capsula articolare postero mediale e corno posteriore del menisco mediale

La capsula articolare forma lo strato III del PAPI. Assieme alle sue componenti menisco-tibiali e menisco-femorali, forma lo strato profondo del LCM lungo la porzione mediale del ginocchio.

La capsula articolare inoltre si estende posteriormente ed è rinforzata esternamente dal POL, che è parte dello strato II.

Funzione e biomeccanica del PAPI

Le funzioni del PAPI sono di conferire stabilità al ginocchio, sia statica che dinamica, e inoltre di stabilizzare le rotazioni antero-mediali. Le strutture mio-tendinee e le rispettive aponeurosi conferiscono la stabilità dinamica al PAPI, mentre la stabilità statica è conferita dalla capsula articolare e dai legamenti. Il semimembranoso, il LCM e il POL stabilizzano il ginocchio durante la flessione attiva, la zampa d’oca supporta invece il ginocchio quando flesso e il vasto mediale quando è esteso.

Il principale stabilizzatore dinamico del PAPI è il semimembranoso, esso flette ed intraruota la tibia durante la sua contrazione. È parallelo all’asse del femore e il suo effetto protettivo è massimo a 90 gradi di flessione e decresce man mano che il ginocchio si estende. Quando il ginocchio è esteso, ne limita il movimento in valgo mentre in flessione ne previene l’extrarotazione. Ha inoltre un effetto protettivo sul menisco mediale in flessione, ancorando il corno posteriore e proteggendolo dalla compressione tra il femore e la tibia.

Il semimembranoso inoltre stabilizza anche il legamento popliteo obliquo e la capsula articolare posteriore.

Il legamento posteriore obliquo (POL) è lasso in flessione, mentre è teso in estensione: esso ha molte funzioni tra cui limitare l’extrarotazione, lo stress in valgo e la traslazione anteriore e posteriore della tibia.

Il legamento popliteo obliquo (OPL) limita invece l’iperestensione e previene la formazione del ginocchio recurvato.

Il principale stabilizzatore nello stress in valgo, a tutti i gradi di flessione, è il LCM, con la sua porzione profonda che provvede anche ad una stabilizzazione statica.

Il PAPI gioca un ruolo chiave nello stabilizzare la traslazione anteriore della tibia e questo è stato visto in molti atleti con lesione del LCA che mantengono una buona funzionalità e stabilità nonostante l’infortunio. Il POL invece fornisce stabilità alla traslazione posteriore della tibia, soprattutto nei casi di lesione del LCP, similmente al PAPI nel caso di lesione del LCA.

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