SUTURE MENISCALI IN ARTROSCOPIA



Nonostante la riparazione inside-out rimanga il gold standard del trattamento, l’utilizzo delle tecniche all-inside sta aumentando in popolarità nell’ultimo periodo, in quanto con una minore invasività (soprattutto si evita il rischio di SPE) garantiscono una riparazione affidabile.

Indicazioni: si deve partire dal concetto che sarebbe meglio suturare tutte le lesioni meniscali, per essere più conservativi possibile. Spesso molte lesioni non sono suturabili, e questo lo si valuta prevalentemente durante l’artroscopia.

Gli elementi da considerare per valutare la suturabilità di una lesione sono:

Zona: è l’elemento preponderante. Hanno buon potenziale di guarigione le lesioni della parte rossa, moderato potenziale quelle della zona bianco-rossa, nessun potenziale quelle della zona bianca.

Orientamento e complessità della lesione: sono più facili da riparare le lesioni a manico di secchio, le lesioni in contatto con la capsula.

Dimensioni: sono considerate non guaribili lesioni ≥4cm di asse maggiore.

Tempo trascorso dalla lesione primaria: guariscono meglio le lesioni trattate entro 6 settimane dall’infortunio che le ha provocate. Le lesioni con un certo grado di degenerazione guariscono meglio con meniscectomia selettiva.

Caratteristiche del paziente: i giovani guariscono meglio e beneficiano di più di una sutura in ottica di artrosi futura, rispetto a un paziente di media età.

Richieste del paziente: la riabilitazione per la sutura è più lunga, e richiede un maggior periodo di astensione dal lavoro.

Lesioni associate: è stato dimostrato che le lesioni suturate nel contesto di una riparazione di ACL guariscono meglio. Le lesioni acute di ACL si abbinano a lesioni del menisco laterale; le lesioni del menisco mediale sono tipiche del ginocchio ACL deficiente da un po’, secondarie all’instabilità. NB: le riparazioni falliscono nel ginocchio ACL-deficiente, quindi abbinare sempre la ACLr.

Risultati clinici: nonostante siamo in grado chirurgicamente di fissare i due capi della lesione, un processo di guarigione deve avvenire per sostenere la riparazione. Gli studi con il FasT-Fix hanno portato a un 16% circa di fallimenti a 5 anni.

Complicazioni: le più importanti sono quelle correlate ai danni neurovascolari, in particolare si rischia di lesionare la poplitea, suturando lesioni dei corni posteriori (si passa a pochi mm dalla poplitea). La posizione più sicura per fare la sutura è con il ginocchio flesso a 90 gradi, il rischio aumenta in estensione. Altro rischio è quello di ledere la cartilagine articolare con gli strumenti, ma oggi il rischio è ridotto dall’uso degli strumenti protettivi.

Tecniche per aumentare la guarigione della sutura: ne sono state proposte molte, citiamo:

Rasping o abrasione meniscaleFare una piccola trapanazione con un ago da spinale della porzione periferica del menisco, sempre sotto guida artroscopica, per favorire la guarigione mediante fattori del sangue.Clot di fibrina: derivato da sangue autologo e piazzato nella sutura.

PRP: per ora gli studi dicono che non cambia niente, ma ne servono altri.Scaffold: proposti per la guarigione delle porzioni vascolari di menisco.

Riabilitazione post-operatoria: per fare guarire la sutura bisogna evitare la flessione e il carico completo. Il protocollo post-operatorio è fondamentale per la guarigione. Carico sfiorato per 15-30 giorni, flessione all’inizio non concessa, poi concessa progressivamente fino al mese. Per i primi 4 mesi evitare squatting e intra- extrarotazioni, evitando inoltre ogni attività fisica che comprenda correre o cambi di direzione.

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