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TRAPIANTO ACI


La cartilagine articolare è un tessuto unico, senza supporto linfatico, vascolare, nervoso, e ha per questo una scarsa capacità di guarigione intrinseca. In caso di danno, non c’è nemmeno risposta infiammatoria, a meno che non sia coinvolto l’osso subcondrale. Anche laddove si giunga all’osso subcondrale, la risposta alla lesione crea una fibrocartilagine poco funzionale, che nel lungo periodo conduce ad OA. In relazione a questo, è importante sottolineare come l’unita funzionale della cartilagine articolare comprende anche l’osso subcondrale e trabecolare. In questo senso, dobbiamo sempre valutare come una tecnica di riparazione cartilaginea influisce su questa unità funzionale: per ACI è da notare bene che è necessario non ci sia sanguinamento da parte dell’osso subcondrale, per non indurre uno switch fibroblastico alle cellule impiantate.

Storia dell’ACI: nel ’65 sono state per la prima volta isolate e coltivate cellule condrocitarie; nel ’82 a NY si è sviluppato il primo modello in un coniglio; negli anni successivi, una serie molto nutrita di modelli animali è stata realizzata in Svezia a Goteborg; qui, dall’87, hanno iniziato sugli umani.

Indicazione chirurgica: ACI è indicato in:

Paziente: età 15-55 anni; Buon allineamento e stabilità del ginocchio.

Lesione unica a tutto spessore, sintomatica, Outerbridge III-IV, area 1cm2-16cm2

Localizzazione della lesione accessibile tramite artrotomia.

Osteocondrite dissecante del CFL e CFM

(In studio l’indicazione per lesioni bi- o tri-polari, come tp di salvataggio pre-protesi)

Primo tempo chirurgico - valutazione artroscopia e prelievo: si valuta tutto il ginocchio, importante valutare la lesione, è chiaro, ma anche la cartilagine articolare prospiciente la lesione, che deve essere lesionata non più di un grado II di Outerbridge, per la buona riuscita dell’ACI. Si distingue fra lesioni “shouldered” ovvero circondate di cartilagine normale, in cui l’osso al centro non è a contatto con la opposta superficie articolare; e lesioni “unshouldered”, così ampie da determinare un carico diretto sull’osso subcondrale.

Si procede al prelievo di cartilagine prima di eventuali trattamenti come regolarizzazioni di lesioni meniscali. Si preleva dalla parte più alta (e con meno carico dunque) di CFL o CFM, o dal notch intercondilare. Si preleva con uno scraper, 3-4 scaglie di 3-10mm l’una, per un totale di 200-300mg di cartilagine. L’area di prelievo si deve estendere fino alla sinovia, in modo che poi venga ricoperta da una sinovia in replicazione (tipo sinovite -> ipertrofia). Seguendo queste indicazioni, la morbidità post-chirurgica del sito di prelievo è minimale.

Coltura cellulare: la coltura dura circa 3 settimane, le cellule sono dapprima antibiotate, poi passate in diverse soluzioni di enzimi digestivi che rimuovono la matrice e le isolano. Sono lasciate crescere a 37 °C 7% di CO2.

Impianto delle cellule: paziente in spinale, con laccio alla base della coscia, supino. Incisione parapatellare mediale miniinvasiva. NB: eventuali procedure correttive (es: rACL, o osteotomie le più frequenti) sono da realizzarsi prima dell’impianto, ma comunque nello stesso tempo chirurgico.

1.Esposizione e debridement della lesione: un debridement accurato ma aggressivo dei bordi della lesione è la chiave per la buona riuscita dell’intervento, la lesione risultante deve essere infatti circolare od ovale, con bordi di cartilagine sana (e se contatta sinovia o osso? Meglio lasciare 3-4mm di cartilagine accettabile che non lasciare ACI senza confine). Il debridement del fondo non deve causare sanguinamento dell’osso. Se sanguina, metti colla di fibrina o tamponi con adrenalina. La lesione deve essere più regolare possibile, ci si può aiutare con uno stampino di carta o di foglio di alluminio.

2.Prelievo del flap periostale: mediante un’altra incisione, piccola, sotto la zampa d’oca sulla tibia, si preleva un po’ di periostio, pari allo stampo della lesione prima creata (meglio 1-2mm di ø in più). Il flap deve essere integro (senza buchi) ma più sottile possibile, perché più è spesso più aumentano i rischi di complicanze (ipertrofia, fibrillazione del flap).

3.Sutura del flap periostale: si ancora il periostio su quattro angoli e si sutura in 6-0 riassorbibile nell’osso (5-6mm profondo in modo da non danneggiare la cartilagine). L’intervallo fra i 4 punti di sutura è fissato con colla fibrinica. Un piccolo pertugio è lasciato per inserire le cellule. Inserendo salina con una siringa si valuta che non ci siano altri pertugi, ed eventualmente si fixano.

4.Iniezione delle cellule: si aspira la salina precedentemente inserita, si iniettano le cellule, si chiude il pertugio con sutura e colla fibrinica.

Postoperatorio: il ROM è libero fin da subito, mentre il peso deve essere evitato per molte settimane: dapprima 6 settimane di carico sfiorato, poi un incremento graduale per 14 settimane (il carico completo è dunque concesso non prima di 3-5 mesi, secondo questo gruppo di studio). Non si può correre per 9 mesi. Bicicletta e nuoto consentiti. Questo lento percorso riabilitativo è dovuto all’evidenza di una lenta ricostituzione del tessuto, che vede un completo Restore di proteoglicani non prima di 12-15 mesi (da qui si spiega perché non c’è tolleranza a un carico aggressivo in prima battuta). Il tessuto è cotonoso dopo 2-3 mesi, gommoso dopo 6, quindi solo appunto a 6 mesi si è tranquilli sul carico.

Complicanze: fra le più frequenti sicuramente citiamo l’ipertrofia del periostio o la sua fibrillazione, che comporta un senso di clicking o di crepitio, e talora causa versamento. Altro rischio è la delaminazione del tessuto creato, che comporta un failure del trapianto, che deve essere replicato. L’infezione è possibile ma ha % molto prossime allo 0.

Nuove generazioni di ACI: citiamo:

Seconda generazione: matrici di supporto con membrane, citiamo il sistema MACI (Verigen) e il Chondroglide (De Puy), in cui si utilizza una membrana di collagene porcino al posto del periostio. Offrono il vantaggio di poter impiantare i condrociti sulla membrana 48h prima dell’intervento e di impiantare poi le membrane in artroscopia, fissandole con pin riassorbibili o con colla fibrinica.

Terza generazione: bioscaffold cellulati, citiamo Hyalograft-C (Fidia).

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